Novedosa inducción a buprenorfina/naloxona

La medicación para OUD (MOUD) es un tratamiento de primera línea para OUD y mejora los resultados en mortalidad, retención en el tratamiento y uso de opioides sin receta. La buprenorfina/naloxona es el único MOUD de los tres medicamentos aprobados por la FDA para OUD disponible en el entorno de telesalud, ya que la metadona y la naltrexona inyectable deben administrarse en un entorno en persona. La buprenorfina/naloxona, también conocida como Suboxone de marca, se administra colocando una tira de película debajo de la lengua. La buprenorfina actúa como un agonista parcial con una alta afinidad de unión al receptor opioide mu; La eliminación del agonista opioide puro debe ocurrir antes de administrar una dosis completa de buprenorfina, ya que la buprenorfina desplazará a los agonistas opioides con menor afinidad de unión en el receptor y causará una "abstinencia precipitada" de inicio rápido. Durante la inducción tradicional, los pacientes deben abstenerse de los opioides antes de comenzar con la buprenorfina/naloxona y, por lo tanto, soportar una abstinencia leve a moderada de los opioides antes de comenzar con la buprenorfina (para evitar una abstinencia precipitada). Las barreras para la inducción tradicional incluyen el período de abstinencia requerido, el miedo a la abstinencia precipitada (particularmente con el aumento de fentanilo en el suministro de opioides, que es lipofílico y, por lo tanto, permanece en el cuerpo por más tiempo después del último uso) y un período de abstinencia intolerable (que aumenta el riesgo de un paciente que abandona el tratamiento para volver al uso de opioides sin receta). Además, hay pacientes que no están listos para suspender su opioide pero sí para comenzar el tratamiento.

Descrito por primera vez en la literatura como el Método Bernese en 2016, la inducción de microdosificación se desarrolló para superar estas barreras. La inducción de microdosificación requiere la administración de dosis pequeñas pero crecientes de buprenorfina/naloxona durante un período de varios días a semanas, de modo que la buprenorfina supere lentamente el efecto del agonista opioide en el receptor. Esta técnica no requiere un período de retiro previo al inicio del tratamiento. Se han descrito varios protocolos de inducción de microdosis principalmente en entornos de pacientes hospitalizados en informes de casos, series de casos y revisiones de la literatura. No existen estudios de investigación publicados que evalúen sistemáticamente la efectividad y la seguridad de la inducción de microdosis, particularmente en un entorno de telesalud.

Utilizando un diseño cuasiexperimental para evaluar las estrategias de inducción de MOUD en un entorno de telesalud, los investigadores estimarán el efecto de la inducción de microdosis en la finalización exitosa de la inducción por parte del paciente con abstinencia leve, puntuación máxima ajustada de abstinencia y eventos adversos. Los investigadores plantean la hipótesis de que los pacientes de inducción con microdosis tendrán mayores probabilidades de completar una inducción exitosa con abstinencia leve, puntajes máximos de abstinencia más bajos y una cantidad similar de eventos adversos en comparación con los pacientes de inducción tradicional.

Detalles del estudio:

El estudio propuesto seguirá un diseño cuasi-experimental con un grupo de comparación para evaluar la efectividad y seguridad de la inducción de microdosificación versus la inducción tradicional de buprenorfina/naloxona en pacientes de telesalud en Bicycle Health. Bicycle Health es una empresa de salud digital que brinda tratamiento biopsicosocial de OUD a través de telesalud. Con la orientación del equipo de investigación, los proveedores médicos participantes en Bicycle Health reclutarán pacientes en la admisión que cumplan con los criterios de elegibilidad (consulte la sección Población participante a continuación). Según los cálculos del tamaño de la muestra en diferentes escenarios y la viabilidad dadas las tasas de admisión actuales en Bicycle Health, el estudio inscribirá al menos a 85 pacientes en el grupo de inducción de microdosificación y al menos a 85 pacientes en el grupo de comparación.

El período de estudio tendrá lugar durante el período de inducción del tratamiento. Todos los pacientes inscritos serán evaluados por un proveedor participante a través de una visita en los días uno, cuatro, siete y diez, que incluirá una escala clínica modificada de abstinencia de opiáceos (M-COWS) y una entrevista clínica. El primer día para los pacientes de inducción a la microdosificación será el primer día que comiencen a tomar buprenorfina/naloxona. El primer día para el grupo de estudio de inducción tradicional será el primer día sin opioides. Las encuestas serán completadas por los proveedores durante cada visita. El paciente también se someterá a autoevaluaciones diarias durante 10 días, que incluirán la escala subjetiva de abstinencia de opiáceos (SOWS), la presencia de ansias, el uso continuo de opiáceos autoinformado y la satisfacción del paciente.

Después del período de inducción, se realizarán dos pruebas de detección de drogas en orina para monitorear el uso de opioides en el tratamiento temprano. Los pacientes de Bicycle Health reciben cuatro vasos de detección de drogas en la orina y cuatro tarjetas de inmersión de fentanilo por correo aproximadamente 1 semana después de su primera cita. Se espera que la primera prueba de detección de drogas en la orina se complete cuando se entregue en la residencia del paciente, y se usará principalmente para garantizar que los pacientes estén tomando buprenorfina. Se espera que la segunda prueba de detección de drogas en orina se complete entre 14 y 21 días después de completar la primera prueba. Este examen de detección de drogas en la orina se utilizará para recopilar datos objetivos sobre el uso de opioides después del inicio de la buprenorfina. La retención en el tratamiento se medirá el día 10 y el día 30.

Los resultados primarios evalúan la efectividad y la seguridad:

• Finalización de la inducción sin abstinencia o abstinencia leve: recibe ≥ 8 mg de buprenorfina/naloxona sin uso concurrente de opioides autoinformado al final de la inducción y la puntuación M-COWS permanece en el rango de abstinencia leve definido como ≤ 12 puntos durante la inducción
• Puntaje máximo de M-COWS menos M-COWS de referencia
• Puntuaciones medias y medianas de M-COWS en el día 1, 4, 7, 10
• Puntajes SOWS promedio y mediano ≤12 diarios
• Todos los eventos adversos, definidos como:
• Un evento médico adverso como participante del estudio al que se le administró una intervención del estudio, que no necesariamente tiene una relación causal con esta intervención.
• Un evento médico adverso que cumple con uno de los siguientes criterios en cualquier dosis: resulta en la muerte, pone en peligro la vida, requiere hospitalización, resulta en una discapacidad o incapacidad persistente o significativa

Los resultados secundarios incluyen:

• Retención del tratamiento: definida como la asistencia del paciente a la visita con un proveedor participante el día 10 (+5) y el día 30 (+7)
• Retorno autoinformado al uso de opioides después de la inducción
• Apariencia de opioides en las pantallas de drogas
• Antojos autoinformados
• Satisfacción del paciente

Los investigadores utilizarán un modelo de regresión logística multinivel para estimar las probabilidades de completar una inducción exitosa con abstinencia leve. Los investigadores utilizarán un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox multinivel para el análisis de retención. Todos los modelos se ajustarán por covariables. Las covariables pueden incluir la edad, el sexo, el método de pago y la puntuación inicial de M-COWS. Se considerarán las covariables adicionales recopiladas a través del formulario de admisión del paciente, incluido el historial de inducción fallida, el historial de abstinencia precipitada y el historial de experiencia con buprenorfina. Se usará un análisis de diferencias en diferencias mediante regresión lineal multinivel para evaluar la puntuación máxima de M-COWS menos la puntuación inicial de M-COWS. Las covariables se ajustarán en el modelo. Las covariables pueden incluir la edad, el sexo, el método de pago, la puntuación inicial de M-COWS, el historial de inducción fallida, el historial de abstinencia precipitada y el historial de experiencia con buprenorfina. El promedio y la mediana de M-COWS y SOWS se calcularán en cada momento de recopilación de datos. Los eventos adversos se informarán como un porcentaje de pacientes inscritos que experimentaron un evento adverso. Para los resultados secundarios, el nivel de ansiedad/síntomas de abstinencia y la satisfacción del paciente, los investigadores calcularán las puntuaciones media y mediana de los resultados en cada punto temporal de medición.