Новая индукция бупренорфина/налоксона

Лекарства от OUD (MOUD) являются лечением первой линии OUD и улучшают результаты в отношении смертности, удержания в лечении и использования без рецепта опиоидов. Бупренорфин/налоксон является единственным MOUD из трех одобренных FDA лекарств от OUD, доступных в условиях телемедицины, поскольку метадон и инъекционный налтрексон необходимо принимать лично. Бупренорфин/налоксон, также известный как субоксон, вводят, помещая полоску пленки под язык. Бупренорфин действует как частичный агонист с высокой аффинностью связывания с мю-опиоидным рецептором; клиренс чистого опиоидного агониста должен произойти до введения полной дозы бупренорфина, так как бупренорфин вытеснит опиоидные агонисты с более низкой аффинностью связывания с рецептором и вызовет быстро наступающую «ускоренную абстиненцию». Во время традиционной индукции пациенты должны воздерживаться от опиоидов до начала бупренорфина/налоксона и, таким образом, переносить опиоидную абстиненцию от легкой до умеренной степени до начала бупренорфина (во избежание ускоренной абстиненции). Препятствия для традиционной индукции включают в себя требуемый период отмены, боязнь преждевременной отмены (особенно при увеличении количества фентанила в опиоидной поставке, которая является липофильной и, таким образом, остается в организме дольше после последнего приема) и невыносимый период отмены (который увеличивает риск пациент, прекращающий лечение, чтобы вернуться к употреблению опиоидов без рецепта). Кроме того, есть пациенты, которые не готовы прекратить прием опиоидов, но готовы начать лечение.

Впервые описанный в литературе как метод Берне в 2016 году, индукция микродозирования была разработана для преодоления этих барьеров. Индукция микродозирования требует введения небольших, но возрастающих доз бупренорфина/налоксона в течение периода от нескольких дней до недель, так что бупренорфин медленно преодолевает действие опиоидного агониста на рецептор. Этот метод не требует периода отмены перед началом лечения. Различные протоколы индукции микродозирования были описаны в первую очередь в стационарных условиях в отчетах о клинических случаях, сериях случаев и обзорах литературы. Не существует опубликованных исследований, в которых бы систематически оценивалась эффективность и безопасность индукции микродозирования, особенно в условиях телемедицины.

Используя квазиэкспериментальный дизайн для оценки стратегий индукции MOUD в условиях телемедицины, исследователи оценят влияние индукции микродозирования на успешное завершение пациентом индукции с легкой абстиненцией, скорректированный максимальный балл абстиненции и побочные эффекты. Исследователи предполагают, что пациенты, получающие индукцию микродозами, будут иметь более высокие шансы на успешное завершение индукции с легкой абстиненцией, более низкие максимальные баллы абстиненции и такое же количество побочных эффектов по сравнению с пациентами, получающими традиционную индукцию.

Детали исследования:

Предлагаемое исследование будет следовать квазиэкспериментальному дизайну с группой сравнения для оценки эффективности и безопасности индукции микродозирования по сравнению с традиционной индукцией бупренорфина / налоксона у пациентов телездравоохранения в Bicycle Health. Bicycle Health — компания, занимающаяся цифровым здравоохранением, которая обеспечивает биопсихосоциальное лечение OUD с помощью телемедицины. Под руководством исследовательской группы поставщики медицинских услуг, участвующие в программе Bicycle Health, будут набирать пациентов при приеме, которые соответствуют критериям приемлемости (см. Раздел «Контингент участников» ниже). Основываясь на расчетах размера выборки при различных сценариях и осуществимости с учетом текущих показателей потребления в Bicycle Health, в исследование будут включены не менее 85 пациентов в группу индукции микродозирования и не менее 85 пациентов в группу сравнения.

Период исследования будет проходить во время индукционного периода лечения. Все зачисленные пациенты будут проходить оценку у участвующего поставщика посредством визитов в первый, четвертый, седьмой и десятый дни, которые будут включать модифицированную клиническую шкалу отмены опиатов (M-COWS) и клиническое интервью. Первым днем ​​для пациентов, получающих индукционную терапию микродозами, будет первый день, когда они начнут принимать бупренорфин/налоксон. Первый день для группы традиционного индукционного исследования будет первым днем ​​без опиоидов. Опросы будут проводиться поставщиками во время каждого визита. Пациент также будет проходить ежедневную самооценку в течение 10 дней, которая будет включать субъективную шкалу отмены опиатов (SOWS), наличие тяги, самооценку продолжающегося употребления опиоидов и удовлетворенность пациента.

После вводного периода будут проведены два анализа мочи на наркотики для контроля за употреблением опиоидов в начале лечения. Пациенты Bicycle Health получают по почте четыре чашки для проверки на наркотики в моче и четыре карточки с раствором фентанила примерно через 1 неделю после первого приема. Ожидается, что первый анализ мочи на наркотики будет завершен, когда она будет доставлена ​​​​по месту жительства пациента, и она будет в первую очередь использоваться для подтверждения того, что пациенты принимают бупренорфин. Ожидается, что второй анализ мочи на наркотики будет завершен через 14-21 день после завершения первого теста. Этот скрининг мочи на наркотики будет использоваться для сбора объективных данных об употреблении опиоидов после начала приема бупренорфина. Удержание в лечении будет измеряться на 10-й и 30-й день.

Первичные исходы оценивают эффективность и безопасность:

• Завершение индукции без/легкая абстиненция: прием ≥ 8 мг бупренорфина/налоксона без одновременного употребления опиоидов, о котором сообщают сами пациенты, к концу индукции, а показатель M-COWS остается в диапазоне легкой абстиненции, определяемом как ≤ 12 баллов на протяжении индукции
• Максимальный балл M-COWS минус базовый показатель M-COWS
• Средние и медианные баллы M-COWS на 1, 4, 7, 10 день
• Средние и медианные баллы SOWS ≤12 ежедневно
• Все нежелательные явления, определяемые как:
• Неблагоприятное медицинское происшествие в качестве участника исследования, которому было назначено исследуемое вмешательство, которое не обязательно имеет причинно-следственную связь с этим вмешательством.
• Неблагоприятное медицинское явление, отвечающее одному из следующих критериев при любой дозе - приводит к смерти, опасно для жизни, требует стационарной госпитализации, приводит к стойкой или значительной инвалидности или инвалидности

Вторичные результаты включают в себя:

• Продолжение лечения: определяется как посещение пациентом участвующего поставщика на 10-й день (+5) и 30-й день (+7).
• Самооценка возвращения к употреблению опиоидов после индукции
• Появление опиоидов в тестах на наркотики
• Самооценка тяги
• Удовлетворенность пациентов

Исследователи будут использовать многоуровневую модель логистической регрессии, чтобы оценить вероятность успешного завершения индукции с легкой абстиненцией. Исследователи будут использовать многоуровневую модель регрессии пропорциональных рисков Кокса для анализа удержания. Все модели будут корректироваться для ковариат. Ковариаты могут включать возраст, пол, способ оплаты, базовый балл M-COWS. Будут рассмотрены дополнительные ковариаты, собранные через форму приема пациентов, включая историю неудачной индукции, историю ускоренной отмены и историю опыта с бупренорфином. Анализ разницы в разнице с использованием многоуровневой линейной регрессии будет использоваться для оценки максимального балла M-COWS за вычетом исходного балла M-COWS. Ковариаты будут скорректированы в модели. Коварианты могут включать возраст, пол, способ оплаты, исходный балл M-COWS, историю неудачной индукции, историю ускоренной абстиненции и историю опыта с бупренорфином. Средние и медианы M-COWS и SOWS будут рассчитываться в каждый момент времени сбора данных. О нежелательных явлениях будет сообщаться как процент зарегистрированных пациентов, у которых возникло нежелательное явление. Для вторичных результатов, уровня симптомов тяги/отмены и удовлетворенности пациентов исследователи рассчитывают средние и медианные баллы для результатов в каждый момент времени измерения.