Nowatorska indukcja do buprenorfiny/naloksonu

Lekarstwo na OUD (MOUD) jest leczeniem pierwszego rzutu w przypadku OUD i poprawia wyniki w zakresie śmiertelności, kontynuacji leczenia i używania opioidów bez recepty. Buprenorfina/nalokson jest jedynym MOUD z trzech zatwierdzonych przez FDA leków na OUD dostępnych w warunkach telezdrowia, ponieważ metadon i naltrekson do wstrzykiwań muszą być zarządzane osobiście. Buprenorfina/nalokson, znana również pod marką Suboxone, jest podawana poprzez umieszczenie paska filmu pod językiem. Buprenorfina działa jako częściowy agonista o wysokim powinowactwie wiązania z receptorem mu-opioidowym; klirens czystego agonisty opioidowego musi nastąpić przed podaniem pełnej dawki buprenorfiny, ponieważ buprenorfina zastąpi agonistów opioidowych o niższym powinowactwie wiązania z receptorem i spowoduje szybkie „przyspieszone odstawienie”. Podczas tradycyjnej indukcji pacjenci muszą powstrzymać się od przyjmowania opioidów przed rozpoczęciem leczenia buprenorfiną/naloksonem, a tym samym znieść łagodne lub umiarkowane odstawienie opioidów przed rozpoczęciem leczenia buprenorfiną (aby uniknąć nagłego odstawienia). Barierami dla tradycyjnej indukcji są wymagany okres karencji, obawa przed przyspieszonym odstawieniem (zwłaszcza przy zwiększonej podaży fentanylu w opioidach, który jest lipofilny, a zatem pozostaje w organizmie dłużej po ostatnim użyciu) oraz nieznośny okres karencji (co zwiększa ryzyko pacjent opuszczający leczenie w celu powrotu do używania opioidów bez recepty). Ponadto są pacjenci, którzy nie są gotowi do odstawienia opioidu, ale są gotowi do rozpoczęcia leczenia.

Po raz pierwszy opisana w literaturze jako Metoda Berneńska w 2016 roku, indukcja mikrodozowania została opracowana w celu pokonania tych barier. Indukcja mikrodozowania wymaga podawania małych, ale rosnących dawek buprenorfiny/naloksonu przez okres od kilku dni do tygodni, tak aby buprenorfina powoli przezwyciężała działanie agonisty opioidów na receptor. Technika ta nie wymaga okresu karencji przed rozpoczęciem leczenia. Różne protokoły indukcji mikrodawkowania zostały opisane głównie w warunkach szpitalnych w opisach przypadków, seriach przypadków i przeglądach literatury. Nie ma opublikowanych badań naukowych, które systematycznie oceniałyby skuteczność i bezpieczeństwo indukcji mikrodozowania, szczególnie w warunkach telezdrowia.

Korzystając z quasi-eksperymentalnego projektu do oceny strategii indukcji MOUD w warunkach telezdrowia, badacze oszacują wpływ indukcji mikrodawkowania na pomyślne zakończenie przez pacjenta pomyślnej indukcji z łagodnym wycofaniem, skorygowanym maksymalnym wynikiem wycofania i zdarzeniami niepożądanymi. Badacze stawiają hipotezę, że pacjenci stosujący mikrodawkowanie indukcji będą mieli większe szanse na ukończenie udanej indukcji z łagodnym wycofaniem, niższymi maksymalnymi wynikami wycofania i podobną liczbą zdarzeń niepożądanych w porównaniu z tradycyjnymi pacjentami indukowanymi.

Szczegóły badania:

Proponowane badanie będzie oparte na quasi-eksperymentalnym projekcie z grupą porównawczą w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa indukcji mikrodozowania w porównaniu z tradycyjną indukcją buprenorfiny / naloksonu u pacjentów telezdrowia w Bicycle Health. Bicycle Health to cyfrowa firma zajmująca się zdrowiem, która zapewnia biopsychospołeczne leczenie OUD za pośrednictwem telezdrowia. Kierując się wskazówkami zespołu badawczego, uczestniczący dostawcy usług medycznych w Bicycle Health będą rekrutować pacjentów na przyjęciu, którzy spełniają kryteria kwalifikacyjne (patrz sekcja Populacja uczestników poniżej). W oparciu o obliczenia wielkości próby w różnych scenariuszach i wykonalność, biorąc pod uwagę obecne wskaźniki spożycia w Bicycle Health, badanie obejmie co najmniej 85 pacjentów w grupie indukującej mikrodawkowanie i co najmniej 85 pacjentów w grupie porównawczej.

Okres nauki będzie miał miejsce w okresie indukcji leczenia. Wszyscy zapisani pacjenci zostaną poddani ocenie przez uczestniczącego usługodawcę podczas wizyty w dniu pierwszym, czwartym, siódmym i dziesiątym, która obejmie zmodyfikowaną kliniczną skalę wycofania opiatów (M-COWS) i wywiad kliniczny. Dzień pierwszy dla pacjentów otrzymujących mikrodozowanie indukujące będzie pierwszym dniem, w którym rozpoczną przyjmowanie buprenorfiny/naloksonu. Pierwszy dzień w grupie tradycyjnego badania indukcyjnego będzie pierwszym dniem bez opioidów. Ankiety będą wypełniane przez usługodawców podczas każdej wizyty. Pacjent będzie również poddawany codziennej samoocenie przez 10 dni, która obejmie subiektywną skalę odstawienia opiatów (SOWS), obecność głodu narkotykowego, zgłaszane przez siebie kontynuację używania opioidów oraz zadowolenie pacjenta.

Po okresie indukcji zostaną przeprowadzone dwa badania moczu na obecność narkotyków w celu monitorowania stosowania opioidów we wczesnym okresie leczenia. Pacjenci w Bicycle Health otrzymują pocztą cztery kubki przesiewowe do badania moczu i cztery karty zanurzeniowe z fentanylem około tygodnia po pierwszej wizycie. Oczekuje się, że pierwsze badanie moczu na obecność narkotyków zostanie zakończone, gdy zostanie dostarczone do miejsca zamieszkania pacjenta, i będzie przede wszystkim wykorzystywane do upewnienia się, że pacjenci przyjmują buprenorfinę. Oczekuje się, że drugie badanie moczu na obecność narkotyków zostanie zakończone w ciągu 14-21 dni po zakończeniu pierwszego testu. To badanie przesiewowe moczu na obecność narkotyków zostanie wykorzystane do zebrania obiektywnych danych na temat używania opioidów po rozpoczęciu podawania buprenorfiny. Kontynuacja leczenia będzie mierzona w 10. i 30. dniu.

Główne wyniki oceny skuteczności i bezpieczeństwa:

• Zakończenie indukcji z brakiem/łagodnym odstawieniem: otrzymywanie ≥ 8 mg buprenorfiny/naloksonu bez jednoczesnego zgłaszanego przez pacjentów stosowania opioidów do końca indukcji, a wynik M-COWS pozostaje w zakresie łagodnego odstawienia zdefiniowanego jako ≤ 12 punktów przez cały czas indukcji
• Maksymalny wynik M-KROW minus punkt wyjściowy M-KROWY
• Średnie i mediany wyników M-COWS w dniu 1,4,7,10
• Średnia i mediana wyników SOWS ≤12 dziennie
• Wszystkie zdarzenia niepożądane, zdefiniowane jako:
• Nieprzewidziane zdarzenie medyczne jako uczestnika badania, któremu poddano interwencję badawczą, które niekoniecznie ma związek przyczynowy z tą interwencją
• Nieprzewidziane zdarzenie medyczne spełniające jedno z poniższych kryteriów przy dowolnej dawce - powoduje śmierć, zagraża życiu, wymaga hospitalizacji, powoduje trwałą lub znaczną niepełnosprawność lub niezdolność

Wyniki drugorzędne obejmują:

• Kontynuacja leczenia: zdefiniowana jako obecność pacjenta na wizycie u uczestniczącego świadczeniodawcy w dniu 10 (+5) i dniu 30 (+7)
• Zgłoszony przez siebie powrót do używania opioidów po indukcji
• Pojawienie się opioidów na ekranach leków
• Samodzielnie zgłaszane pragnienia
• Zadowolenie pacjenta

Badacze wykorzystają wielopoziomowy model regresji logistycznej, aby oszacować szanse na pomyślne wprowadzenie z łagodnym wycofaniem. Badacze wykorzystają wielopoziomowy model regresji proporcjonalnego hazardu Coxa do analizy retencji. Wszystkie modele dostosują się do współzmiennych. Współzmienne mogą obejmować wiek, płeć, metodę płatności, wyjściowy wynik M-KROWY. Uwzględnione zostaną dodatkowe współzmienne zebrane za pomocą formularza przyjmowania pacjentów, w tym historia nieudanej indukcji, historia przyspieszonego odstawienia i historia doświadczenia z buprenorfiną. Analiza różnic w różnicach z wykorzystaniem wielopoziomowej regresji liniowej zostanie wykorzystana do oceny maksymalnego wyniku M-COWS minus wyjściowy wynik M-COWS. Zmienne towarzyszące zostaną skorygowane w modelu. Współzmienne mogą obejmować wiek, płeć, metodę płatności, wyjściową punktację M-COWS, historię nieudanej indukcji, historię nagłego odstawienia i historię doświadczenia z buprenorfiną. Średnia i mediana M-KROW i SOWS zostaną obliczone w każdym punkcie czasowym zbierania danych. Zdarzenia niepożądane będą zgłaszane jako odsetek włączonych pacjentów, u których wystąpiło zdarzenie niepożądane. W przypadku drugorzędnych wyników, poziomu objawów głodu/odstawienia i zadowolenia pacjentów, badacze obliczą średnie i mediany wyników dla wyników w każdym punkcie czasowym pomiaru.