Adapter les approches de réduction des saignements chez les patients subissant une ICP (TAILOR BLEED)

La bithérapie antiplaquettaire (DAPT) avec de l'aspirine et un inhibiteur du récepteur P2Y12 représente la norme de soins pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu (SCA) ou subissant une intervention coronarienne percutanée (ICP). En particulier, chez les patients SCA subissant une ICP, la DAPT est initiée pendant l'événement index et maintenue jusqu'à 12 mois pour prévenir les complications liées au stent ainsi que les récidives ischémiques dans les segments coronaires non traités. Trois inhibiteurs oraux du P2Y12 sont actuellement recommandés dans ce contexte : le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrélor. Cependant, chez les patients atteints de SCA subissant une ICP, le prasugrel et le ticagrelor sont préférés au clopidogrel sur la base des résultats d'essais cliniques à grande échelle montrant leur réduction supérieure des événements ischémiques, y compris la thrombose du stent. Néanmoins, un tel avantage ischémique se produit au détriment d'une augmentation des saignements. Ces observations sont attribuées à la plus grande puissance antiplaquettaire du prasugrel et du ticagrelor par rapport au clopidogrel. Il est important de noter que de plus en plus de preuves confirment que les complications hémorragiques ont des implications pronostiques importantes, y compris une mortalité accrue, soulignant la nécessité de définir des stratégies antiplaquettaires associées à une réduction des saignements tout en préservant l'efficacité ischémique. L'idée que la plupart des événements ischémiques récurrents, y compris la thrombose de stent, surviennent tôt après l'événement index (c'est-à-dire 1 à 3 mois après l'ICP) a incité la conception d'essais cliniques évaluant les schémas thérapeutiques antiplaquettaires consistant en l'utilisation d'agents avec une inhibition plaquettaire accrue pendant les premiers mois après l'ICP suivis d'approches avec réduction de l'inhibition plaquettaire. Dans cette mesure, deux stratégies se sont toutes deux avérées efficaces pour réduire les complications hémorragiques tout en préservant l'efficacité par rapport au maintien à long terme de la DAPT avec de l'aspirine et un puissant inhibiteur de P2Y12 : a) la désescalade de la DAPT (c'est-à-dire le passage du prasugrel ou du ticagrélor au clopidogrel tout en conservant l'aspirine) et b) une monothérapie avec un puissant inhibiteur de P2Y12 (c'est-à-dire en maintenant le prasugrel ou le ticagrelor et en supprimant l'aspirine). Ces stratégies ont été testées dans un certain nombre d'essais et ont conduit à des changements dans les directives de pratique pour considérer l'une ou l'autre de ces stratégies comme des approches de réduction des saignements chez les patients SCA subissant une ICP. Cependant, les évaluations comparatives entre la désescalade du DAPT et la monothérapie par un puissant inhibiteur de P2Y12 font défaut.