Přizpůsobení přístupů ke snížení krvácení u pacientů podstupujících PCI (TAILOR BLEED)

Duální protidestičková léčba (DAPT) s aspirinem a inhibitorem receptoru P2Y12 představuje standard péče v prevenci aterotrombotických příhod u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) nebo podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI). Zejména u pacientů s AKS podstupujících PCI je DAPT zahájena během indexové události a udržována po dobu až 12 měsíců, aby se předešlo komplikacím souvisejícím se stentem a také ischemickým recidivám v neléčených koronárních segmentech. V současné době se v této situaci doporučují tři perorální inhibitory P2Y12: klopidogrel, prasugrel a tikagrelor. U pacientů s AKS podstupujících PCI jsou však prasugrel a tikagrelor upřednostňovány před klopidogrelem na základě výsledků rozsáhlých klinických studií prokazujících jejich vynikající snížení ischemických příhod, včetně trombózy stentu. Nicméně k takovému ischemickému přínosu dochází na úkor zvýšeného krvácení. Tato pozorování jsou připisována větší protidestičkové účinnosti prasugrelu a tikagreloru oproti klopidogrelu. Důležité je, že přibývající důkazy podporují, že krvácivé komplikace mají významné prognostické důsledky, včetně zvýšené mortality, což podtrhuje potřebu definovat protidestičkové strategie spojené se snížením krvácení při zachování ischemické účinnosti. Představa, že většina rekurentních ischemických příhod, včetně trombózy stentu, nastává brzy po indexové příhodě (tj. 1–3 měsíce po PCI), podnítila návrh klinických studií hodnotících režimy protidestičkové léčby spočívající v použití látek se zvýšenou inhibicí krevních destiček během první měsíce po PCI následované přístupy se sníženou inhibicí krevních destiček. V tomto rozsahu se obě strategie ukázaly jako účinné při snižování krvácivých komplikací při zachování účinnosti ve srovnání s udržováním dlouhodobé DAPT s aspirinem a silným inhibitorem P2Y12: a) Deeskalace DAPT (tj. přechod z prasugrelu nebo tikagreloru na klopidogrel při zachování aspirinu) a b) silný inhibitor P2Y12 v monoterapii (tj. udržení prasugrelu nebo tikagreloru a vysazení aspirinu). Tyto strategie byly testovány v řadě studií a vedly ke změnám v praktických pokynech, aby se jedna z těchto strategií považovala za přístup ke snížení krvácení u pacientů s AKS podstupujících PCI. Chybí však srovnávací hodnocení mezi deeskalací DAPT a silným inhibitorem P2Y12 v monoterapii.