Tilpasning af metoder til reduktion af blødning hos patienter, der gennemgår PCI (TAILOR BLEED)

Dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT) med aspirin og en P2Y12-receptorhæmmer repræsenterer standarden for pleje til forebyggelse af atherotrombotiske hændelser hos patienter med akut koronarsyndrom (ACS) eller som gennemgår perkutan koronar intervention (PCI). Især hos ACS-patienter, der gennemgår PCI, initieres DAPT under indekshændelsen og opretholdes i op til 12 måneder for at forhindre stent-relaterede komplikationer samt iskæmiske tilbagefald i ikke-behandlede koronarsegmenter. Tre orale P2Y12-hæmmere anbefales i øjeblikket i denne indstilling: clopidogrel, prasugrel og ticagrelor. Hos ACS-patienter, der gennemgår PCI, foretrækkes imidlertid prasugrel og ticagrelor frem for clopidogrel baseret på resultater fra store kliniske forsøg, der viser deres overlegne reduktion af iskæmiske hændelser, herunder stenttrombose. Ikke desto mindre opstår en sådan iskæmisk fordel på bekostning af øget blødning. Disse observationer tilskrives den større trombocythæmmende styrke af prasugrel og ticagrelor i forhold til clopidogrel. Vigtigt er det, at akkumulerende beviser understøtter, at blødningskomplikationer har betydelige prognostiske implikationer, herunder øget dødelighed, hvilket understreger behovet for at definere trombocythæmmende strategier forbundet med reduceret blødning og samtidig bevare iskæmisk effekt. Forestillingen om, at de fleste tilbagevendende iskæmiske hændelser, herunder stent-trombose, opstår tidligt efter indekshændelsen (dvs. 1-3 måneder efter PCI) har foranlediget udformningen af ​​kliniske forsøg, der vurderer antiblodpladebehandlingsregimer, der består i brugen af ​​midler med øget blodpladehæmning under de første måneder efter PCI efterfulgt af tilgange med reduceret blodpladehæmning. I dette omfang har to strategier begge vist sig at være effektive til at reducere blødningskomplikationer og samtidig bevare effektiviteten sammenlignet med opretholdelse af langsigtet DAPT med aspirin og en potent P2Y12-hæmmer: a) DAPT-deeskalering (dvs. skift fra prasugrel eller ticagrelor til clopidogrel) samtidig med at aspirin opretholdes) og b) potent P2Y12-hæmmer monoterapi (dvs. opretholdelse af prasugrel eller ticagrelor og droppe aspirin). Disse strategier er blevet testet i en række forsøg og har ført til ændringer i praksisretningslinjer for at betragte en af ​​disse strategier som blødningsreduktionstilgange blandt ACS-patienter, der gennemgår PCI. Der mangler dog sammenlignende vurderinger mellem DAPT-deeskalering og potent P2Y12-hæmmer monoterapi.