Adaptando Abordagens de Redução de Sangramento em Pacientes Submetidos a ICP (TAILOR BLEED)

A terapia antiplaquetária dupla (DAPT) com aspirina e um inibidor do receptor P2Y12 representa o padrão de cuidado para a prevenção de eventos aterotrombóticos em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) ou submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP). Em particular, em pacientes com SCA submetidos a ICP, o DAPT é iniciado durante o evento índice e mantido por até 12 meses para prevenir complicações relacionadas ao stent, bem como recorrências isquêmicas em segmentos coronários não tratados. Atualmente, três inibidores orais de P2Y12 são recomendados nesse cenário: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. No entanto, em pacientes com SCA submetidos a ICP, prasugrel e ticagrelor são preferidos ao clopidogrel com base em resultados de ensaios clínicos em larga escala mostrando sua redução superior em eventos isquêmicos, incluindo trombose de stent. No entanto, tal benefício isquêmico ocorre às custas do aumento do sangramento. Essas observações são atribuídas à maior potência antiplaquetária do prasugrel e do ticagrelor em relação ao clopidogrel. É importante ressaltar que evidências acumuladas sustentam que as complicações hemorrágicas carregam implicações prognósticas significativas, incluindo aumento da mortalidade, ressaltando a necessidade de definir estratégias antiplaquetárias associadas à redução do sangramento, preservando a eficácia isquêmica. A noção de que a maioria dos eventos isquêmicos recorrentes, incluindo trombose de stent, ocorre logo após o evento índice (ou seja, 1-3 meses após a ICP) motivou o desenho de ensaios clínicos avaliando regimes de tratamento antiplaquetário que consistem no uso de agentes com inibição plaquetária aumentada durante os primeiros meses após ICP seguidos de abordagens com redução da inibição plaquetária. Nesse sentido, duas estratégias provaram ser eficazes na redução de complicações hemorrágicas, preservando a eficácia em comparação com a manutenção de DAPT de longo prazo com aspirina e um potente inibidor de P2Y12: a) descalonamento de DAPT (ou seja, mudança de prasugrel ou ticagrelor para clopidogrel enquanto mantém aspirina) e b) monoterapia com inibidor potente de P2Y12 (i.e., manter prasugrel ou ticagrelor e retirar aspirina). Essas estratégias foram testadas em vários ensaios e levaram a mudanças nas diretrizes práticas para considerar qualquer uma dessas estratégias como abordagens de redução de sangramento entre pacientes com SCA submetidos a ICP. No entanto, faltam avaliações comparativas entre o descalonamento de DAPT e a monoterapia com potente inibidor de P2Y12.