Skräddarsy tillvägagångssätt för att minska blödning hos patienter som genomgår PCI (TAILOR BLEED)

Dubbel trombocythämmande terapi (DAPT) med acetylsalicylsyra och en P2Y12-receptorhämmare representerar standarden på vården för förebyggande av aterotrombotiska händelser hos patienter med akut koronarsyndrom (ACS) eller som genomgår perkutan koronar intervention (PCI). I synnerhet hos ACS-patienter som genomgår PCI initieras DAPT under indexhändelsen och bibehålls i upp till 12 månader för att förhindra stentrelaterade komplikationer såväl som ischemiska återfall i obehandlade koronarsegment. Tre orala P2Y12-hämmare rekommenderas för närvarande i denna miljö: klopidogrel, prasugrel och ticagrelor. Hos ACS-patienter som genomgår PCI föredras emellertid prasugrel och ticagrelor framför klopidogrel baserat på resultat från storskaliga kliniska prövningar som visar deras överlägsna minskning av ischemiska händelser, inklusive stenttrombos. Icke desto mindre uppstår sådan ischemisk fördel på bekostnad av ökad blödning. Dessa observationer tillskrivs prasugrels och ticagrelors större trombocythämmande styrka jämfört med klopidogrel. Viktigt är att samlade bevis stödjer att blödningskomplikationer har betydande prognostiska implikationer, inklusive ökad dödlighet, vilket understryker behovet av att definiera trombocytdämpande strategier förknippade med minskad blödning samtidigt som ischemisk effekt bevaras. Uppfattningen att de flesta återkommande ischemiska händelser, inklusive stenttrombos, inträffar tidigt efter indexhändelsen (dvs. 1-3 månader efter PCI) har föranlett utformningen av kliniska prövningar som utvärderar antitrombocythämmande behandlingsregimer bestående av användning av medel med förstärkt trombocythämning under de första månaderna efter PCI följt av tillvägagångssätt med minskad trombocythämning. I denna utsträckning har två strategier båda visat sig vara effektiva för att minska blödningskomplikationer samtidigt som effektiviteten bibehålls jämfört med att bibehålla långsiktig DAPT med acetylsalicylsyra och en potent P2Y12-hämmare: a) DAPT-deeskalering (dvs byte från prasugrel eller ticagrelor till klopidogrel) samtidigt som acetylsalicylsyra bibehålls) och b) potent P2Y12-hämmare monoterapi (dvs. bibehålla prasugrel eller ticagrelor och tappa aspirin). Dessa strategier har testats i ett antal prövningar och har lett till förändringar i praktiken riktlinjer för att betrakta någon av dessa strategier som blödningsreducerande metoder bland ACS-patienter som genomgår PCI. Däremot saknas jämförande bedömningar mellan DAPT-deeskalering och potenta P2Y12-hämmare monoterapi.