Adaptación de los enfoques de reducción del sangrado en pacientes sometidos a PCI (TAILOR BLEED)

La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12 representa el estándar de atención para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP). En particular, en pacientes con SCA que se someten a PCI, el DAPT se inicia durante el evento índice y se mantiene hasta por 12 meses para prevenir complicaciones relacionadas con el stent, así como recurrencias isquémicas en segmentos coronarios no tratados. Actualmente se recomiendan tres inhibidores orales de P2Y12 en este contexto: clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. Sin embargo, en pacientes con SCA que se someten a PCI, prasugrel y ticagrelor son preferibles a clopidogrel según los resultados de ensayos clínicos a gran escala que muestran una reducción superior de los eventos isquémicos, incluida la trombosis del stent. Sin embargo, dicho beneficio isquémico se produce a expensas de un mayor sangrado. Estas observaciones se atribuyen a la mayor potencia antiplaquetaria de prasugrel y ticagrelor sobre clopidogrel. Es importante destacar que la evidencia acumulada respalda que las complicaciones hemorrágicas tienen implicaciones pronósticas significativas, incluido el aumento de la mortalidad, lo que subraya la necesidad de definir estrategias antiplaquetarias asociadas con la reducción del sangrado al tiempo que se preserva la eficacia isquémica. La noción de que la mayoría de los eventos isquémicos recurrentes, incluida la trombosis del stent, ocurren poco después del evento índice (es decir, 1 a 3 meses después de la ICP) ha impulsado el diseño de ensayos clínicos que evalúan regímenes de tratamiento antiplaquetario que consisten en el uso de agentes con inhibición plaquetaria mejorada durante los primeros meses después de la PCI seguidos de abordajes con inhibición plaquetaria reducida. En este sentido, dos estrategias han demostrado ser efectivas para reducir las complicaciones hemorrágicas y preservar la eficacia en comparación con el mantenimiento del TAPD a largo plazo con aspirina y un inhibidor potente de P2Y12: a) Desescalada del TAPD (es decir, cambio de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel mientras se mantiene la aspirina) yb) monoterapia con un inhibidor potente de P2Y12 (es decir, mantener prasugrel o ticagrelor y suspender la aspirina). Estas estrategias se han probado en una serie de ensayos y han dado lugar a cambios en las guías de práctica para considerar cualquiera de estas estrategias como enfoques de reducción del sangrado entre los pacientes con SCA que se someten a PCI. Sin embargo, faltan evaluaciones comparativas entre la desescalada de DAPT y la monoterapia con inhibidores potentes de P2Y12.