Dostosowanie metod redukcji krwawienia u pacjentów poddawanych PCI (TAILOR BLEED)

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) z aspiryną i inhibitorem receptora P2Y12 stanowi standard postępowania w zapobieganiu incydentom zakrzepowym na tle miażdżycowym u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) lub poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). W szczególności u pacjentów z OZW poddawanych PCI, DAPT rozpoczyna się podczas zdarzenia wskazującego i utrzymuje do 12 miesięcy, aby zapobiec powikłaniom związanym ze stentowaniem, jak również nawrotom niedokrwienia w nieleczonych odcinkach wieńcowych. Obecnie w tej sytuacji zaleca się stosowanie trzech doustnych inhibitorów P2Y12: klopidogrelu, prasugrelu i tikagreloru. Jednak u pacjentów z ACS poddawanych PCI prasugrel i tikagrelor są preferowane w porównaniu z klopidogrelem na podstawie wyników badań klinicznych na dużą skalę, które wykazały ich lepsze zmniejszenie częstości incydentów niedokrwiennych, w tym zakrzepicy w stencie. Niemniej jednak taka korzyść niedokrwienna występuje kosztem zwiększonego krwawienia. Obserwacje te przypisuje się silniejszemu działaniu przeciwpłytkowemu prasugrelu i tikagreloru w porównaniu z klopidogrelem. Co ważne, coraz więcej dowodów potwierdza, że ​​powikłania krwotoczne mają istotne implikacje prognostyczne, w tym zwiększoną śmiertelność, co podkreśla potrzebę zdefiniowania strategii przeciwpłytkowych związanych ze zmniejszeniem krwawienia przy jednoczesnym zachowaniu skuteczności niedokrwiennej. Przekonanie, że większość nawracających incydentów niedokrwiennych, w tym zakrzepica w stencie, występuje wkrótce po zdarzeniu indeksowym (tj. 1-3 miesiące po PCI), skłoniło do zaprojektowania badań klinicznych oceniających schematy leczenia przeciwpłytkowego polegające na zastosowaniu środków o nasilonym hamowaniu płytek podczas pierwszych miesiącach po PCI, a następnie podejść ze zmniejszonym hamowaniem płytek. W tym zakresie dwie strategie okazały się skuteczne w zmniejszaniu powikłań krwotocznych przy jednoczesnym zachowaniu skuteczności w porównaniu z długoterminowym utrzymywaniem DAPT za pomocą aspiryny i silnego inhibitora P2Y12: a) deeskalacja DAPT (tj. zmiana z prasugrelu lub tikagreloru na klopidogrel) przy jednoczesnym utrzymaniu aspiryny) oraz b) monoterapia silnym inhibitorem P2Y12 (tj. utrzymanie prasugrelu lub tikagreloru i odstawienie aspiryny). Strategie te zostały przetestowane w wielu badaniach i doprowadziły do ​​zmian w wytycznych dotyczących rozważenia jednej z tych strategii jako podejścia do zmniejszania krwawienia u pacjentów z OZW poddawanych PCI. Brakuje jednak ocen porównawczych między deeskalacją DAPT a monoterapią silnym inhibitorem P2Y12.