Op maat gemaakte benaderingen voor het verminderen van bloedingen bij patiënten die een PCI ondergaan (TAILOR BLEED)

Duale plaatjesaggregatieremmers (DAPT) met aspirine en een P2Y12-receptorremmer vormen de standaardzorg voor de preventie van atherotrombotische gebeurtenissen bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) of die percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan. Met name bij ACS-patiënten die PCI ondergaan, wordt DAPT geïnitieerd tijdens het indexgebeurtenis en tot 12 maanden gehandhaafd om stentgerelateerde complicaties en ischemische recidieven in niet-behandelde coronaire segmenten te voorkomen. Drie orale P2Y12-remmers worden momenteel aanbevolen in deze setting: clopidogrel, prasugrel en ticagrelor. Bij ACS-patiënten die PCI ondergaan, hebben prasugrel en ticagrelor echter de voorkeur boven clopidogrel op basis van de resultaten van grootschalige klinische onderzoeken die hun superieure vermindering van ischemische gebeurtenissen, waaronder stenttrombose, aantonen. Desalniettemin treedt een dergelijk ischemisch voordeel op ten koste van meer bloedingen. Deze waarnemingen worden toegeschreven aan de grotere antibloedplaatjeskracht van prasugrel en ticagrelor ten opzichte van clopidogrel. Belangrijk is dat steeds meer bewijsmateriaal ondersteunt dat bloedingscomplicaties significante prognostische implicaties hebben, waaronder verhoogde mortaliteit, wat de noodzaak onderstreept om antibloedplaatjesstrategieën te definiëren die geassocieerd zijn met verminderde bloeding terwijl de ischemische werkzaamheid behouden blijft. Het idee dat de meeste recidiverende ischemische gebeurtenissen, waaronder stenttrombose, vroeg na het indexgebeurtenis optreden (d.w.z. 1-3 maanden na PCI) heeft geleid tot het opzetten van klinische onderzoeken ter beoordeling van antibloedplaatjesbehandelingsregimes bestaande uit het gebruik van middelen met versterkte bloedplaatjesremming tijdens de eerste maanden na PCI gevolgd door benaderingen met verminderde bloedplaatjesremming. In zoverre hebben twee strategieën bewezen effectief te zijn bij het verminderen van bloedingscomplicaties terwijl de werkzaamheid behouden blijft in vergelijking met langdurige handhaving van DAPT met aspirine en een krachtige P2Y12-remmer: a) DAPT-de-escalatie (d.w.z. overschakelen van prasugrel of ticagrelor naar clopidogrel met behoud van aspirine) en b) krachtige monotherapie met P2Y12-remmers (d.w.z. behoud van prasugrel of ticagrelor en het laten vallen van aspirine). Deze strategieën zijn in een aantal onderzoeken getest en hebben geleid tot wijzigingen in de praktijkrichtlijnen om een ​​van deze strategieën te beschouwen als benaderingen om bloedingen te verminderen bij ACS-patiënten die een PCI ondergaan. Vergelijkende beoordelingen tussen DAPT-de-escalatie en krachtige monotherapie met P2Y12-remmers ontbreken echter.