Le temps d'un changement de paradigme : STEMI/NSTEMI vers OMI/NOMI ? (DIFOCCULT-2)

Les patients présentant une occlusion coronarienne aiguë (ACO) ou une occlusion potentiellement imminente, avec une circulation collatérale insuffisante, ont un myocarde à risque d'infarctus à moins qu'ils ne subissent une reperfusion immédiate par thrombolyse ou une intervention coronarienne percutanée (ICP). L'une des tâches les plus importantes en cardiologie d'urgence est d'identifier immédiatement l'infarctus du myocarde (OMI) par occlusion coronaire aiguë (ACO) parmi tous les patients qui présentent des symptômes compatibles avec un infarctus aigu du myocarde (IM), et de les distinguer de ceux sans IM, et de les personnes atteintes d'IM qui n'ont pas de perte continue de myocytes (Non-OMI ou NOMI) qui peuvent être prises en charge par un traitement médical et pour lesquelles des interventions invasives potentiellement dangereuses peuvent être différées. L'électrocardiogramme (ECG) joue un rôle central dans ce processus.

La présence ou l'absence de sus-décalage du segment ST (STE) est principalement utilisée pour définir les patients qui ont besoin d'une revascularisation coronaire urgente, puisque les analyses de sous-groupes de la méta-analyse des Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) ont indiqué que les patients avec STE à l'ECG gagnent un peu mieux bénéfice de survie de la reperfusion émergente. Après un réglage fin des seuils STE utilisés dans cette analyse, les critères STEMI universellement reconnus sont devenus le paradigme ECG actuel soutenu par les lignes directrices.

Cependant, les preuves accumulées au cours des 20 dernières années indiquent qu'il reste encore beaucoup à faire. Bien que les patients avec ACO soient le groupe qui est censé bénéficier de la thérapie de reperfusion émergente, les études fibrinolytiques n'ont pas étudié la présence ou l'absence d'ACO parmi les patients inscrits. De plus, ils ne se sont pas spécifiquement concentrés sur les résultats de l'ECG, y compris STE ; quatre des neuf essais n'ont même pas utilisé l'ECG pour le recrutement, et les cinq autres ont défini leur version de STE avec des seuils variables et sans méthodes de mesure spécifiées. Afin de concilier différents critères STE utilisés dans diverses études, plusieurs chercheurs ont comparé les STE chez des sujets normaux et des patients atteints d'IM. Cependant, aucune des études citées dans la définition universelle actuelle de l'IM n'a utilisé l'ACO sur l'angiographie comme critère d'évaluation, de sorte que ces critères n'ont en fait pas été conçus pour différencier STEMI de non-STEMI.

Au cours des 20 dernières années, plusieurs chercheurs, y compris notre groupe, ont démontré que des facteurs autres que les STE, y compris les STE d'une ampleur inférieure à celles recommandées par les lignes directrices (mais en combinaison avec d'autres caractéristiques), peuvent aider à diagnostiquer l'ACO ou à l'exclure. La proportionnalité, qui est malheureusement complètement absente des critères STEMI, est un facteur commun à la plupart de ces études : la proportionnalité est l'idée que toute quantité de STE ou STD, ou de taille d'onde T, doit être évaluée par rapport à l'amplitude du QRS. De nombreux autres indices doivent également être pris en compte pour différencier les STE dus à l'ACO des autres causes de STE, qui ont été décrites en détail dans des revues récentes publiées par notre groupe.

Des études montrent que les critères STEMI actuels manquent près d'un tiers de l'ACO, ce qui a pour résultat que ce malheureux groupe de patients, étiquetés comme non STEMI, est privé d'une thérapie de reperfusion émergente. De nombreuses études ont montré qu'environ un tiers à un cinquième des patients atteints d'ACO avaient un STE égal ou inférieur à 1 mm, des ondes T hyperaiguës, des profils STE non contigus, etc. Ces patients sont malheureusement privés d'une thérapie de reperfusion d'urgence et l'ACO n'est détectée qu'après que l'augmentation du niveau de troponine les identifie comme ayant un IDM et qu'ils subissent une angiographie le lendemain. De plus, cette proportion peut être sous-estimée, puisqu'un grand pourcentage des occlusions thrombotiques totales se reperfusent spontanément à ce moment ; malheureusement, seulement après une perte substantielle de myocarde. Ces résultats sont très pertinents et importants, car ceux avec ACO non reconnu avaient un risque de mortalité à court et à long terme plus élevé.

On ne sait pas pourquoi une maladie d'une physiopathologie connue (ACO) a été nommée avec un signe ECG de substitution inexact (IM à onde Q/IM sans onde Q ou STEMI/non-STEMI) au lieu du substrat pathologique lui-même (ACO- MI/non-ACO-MI ou OMI en abrégé), mais cette erreur fondamentale a créé des implications importantes pour notre pratique actuelle. Comme brièvement décrit ci-dessus, l'ACO peut être reconnu de manière fiable à l'aide de nombreux autres résultats d'ECG, tels qu'un STE mineur ne remplissant pas les critères STEMI, un STE disproportionné par rapport au QRS précédent, des schémas inhabituels avec des dérivations contiguës montrant des déviations ST opposées et certains schémas ne montrant pas STE à tous.

Récemment, l'étude DIAGNOSTIC PRECISION DE L'ÉLECTROCARDIOGRAMME POUR L'OCCLUSION CORRONNAIRE AIGÜE RÉSULTANT D'UN INfarctus DU myocarde (DIFOCCULT) a comparé l'approche OMI/non-OMI au paradigme STEMI/non-STEMI. Il s'agit de la plus grande étude spécifiquement conçue pour remettre en question le paradigme STEMI/non-STEMI, dans laquelle un ensemble de résultats ECG prédéfinis en plus des critères STEMI ont été utilisés, et le résultat final était un critère d'évaluation ACO composite. Conformément aux observations précédentes, plus d'un quart des patients initialement classés comme n'ayant pas de STEMI ont été reclassés par les examinateurs de l'ECG, en aveugle à toutes les données de résultats, comme ayant une OMI. Ce sous-groupe présentait une fréquence plus élevée d'ACO, de lésions myocardiques et de mortalité hospitalière et à long terme par rapport au groupe non OMI. L'approche OMI/non-OMI de l'ECG avait une précision diagnostique supérieure par rapport à l'approche STE/non-STEMI dans la prédiction de l'ACO et de la mortalité à long terme.

De même, une autre étude cas-témoins rétrospective de 808 patients chez lesquels des symptômes de SCA sont suspectés a comparé la précision des critères STEMI par rapport à l'interprétation structurée de l'ECG expert qui intègre d'autres résultats d'OMI, y compris les ondes T hyperaiguës, les MST d'OMI postérieures, les EST inférieurs aux critères STEMI. seuils, etc. Les patients STEMI (-) OMI avaient une taille d'infarctus similaire mesurée par le pic de troponine mais des retards plus importants à l'angiographie par rapport aux patients STEMI (+) OMI. Sur les 808 patients, 49 % avaient un IAM (33 % OMI ; 16 % NOMI). La sensibilité, la spécificité et l'exactitude des critères STEMI par rapport à l'expert 1 pour les OMI parmi les 808 patients étaient de 41 % contre 86 %, 94 % contre 91 % et 77 % contre 89 %, et pour l'expert 2 parmi 250 patients étaient de 36 % contre 80 %, 91 % contre 92 % et 76 % contre 89 %. Les OMI ont été correctement diagnostiqués une médiane de 1,5 heure (moyenne 3,0 heures) plus tôt par l'interprétation structurée de l'ECG expert que par les critères STEMI, ou par angiographie si l'ECG n'a jamais satisfait aux critères STEMI.

Enfin, le paradigme STEMI/NSTEMI vs OMI/NOMI a été comparé chez 467 patients consécutifs atteints de syndrome coronarien aigu à risque élevé. Parmi les 108 patients avec OMI, seulement 60 % avaient un ECG répondant aux critères STEMI. Les patients STEMI (-) OMI présentaient des pics de troponines, des anomalies du mouvement de la paroi, une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) et des résultats cliniques similaires à ceux des patients STEMI (+) OMI, mais étaient beaucoup moins susceptibles de recevoir un cathétérisme d'urgence.

Ces données appuient l'idée que les patients STEMI (-) mais OMI (+) représentent probablement une occasion manquée dans le cadre du paradigme STEMI/NSTEMI. Une nouvelle approche OMI/NOMI a le potentiel d'être la prochaine amélioration significative dans les soins MI modernes.

Notre hypothèse est que la nouvelle approche OMI/NOMI sera supérieure au paradigme STEMI/NSTEMI établi dans la détection précoce de l'ACO, limitant la taille de l'infarctus, réduisant les réhospitalisations et, surtout, réduisant la mortalité.

Les patients adultes (âgés de plus de 18 ans) qui sont admis au service des urgences avec un tableau clinique compatible avec le syndrome coronarien aigu seront sélectionnés pour l'inscription à l'étude. Si un ECG au service des urgences est reconnu comme OMI/STEMI (selon le prestataire traitant) ou si les troponines sont élevées, le patient sera inscrit à l'étude.

Avant l'étude un briefing détaillé sera fait aux cardiologues interventionnels qui formeront les groupes d'intervention.

Bien que l'approche STEMI / NSTEMI soit la norme actuelle (un diagnostic de STEMI nécessite un cathétérisme d'urgence, alors que les patients atteints de NSTEMI sont d'abord stabilisés, puis subissent électivement un cathétérisme à moins qu'il n'y ait des caractéristiques à haut risque), ce serait contraire à l'éthique pour un examinateur ECG, qui est formé à reconnaître les signes d'ACO ne remplissant pas les critères STEMI actuels, de suspendre la thérapie de reperfusion d'urgence après qu'un diagnostic d'OMI a été posé. Par conséquent, les interprètes ECG formés au diagnostic des OMI ne peuvent pas être randomisés entre les approches STEMI/NSTEMI par rapport aux approches OMI/NOMI. Par conséquent, nous allons randomiser les groupes de la manière suivante : un groupe d'intervention OMI/NOMI et un groupe d'intervention STEMI/NSTEMI seront formés. Le groupe d'intervention 1 sera encouragé à utiliser l'approche OMI/NOMI chez les patients suspectés d'un syndrome coronarien aigu, et le groupe 2 utilisera l'approche STEMI/NSTEMI actuelle.

Les interprètes ECG (qui contactent d'abord le patient et décident du style de traitement, selon le centre, il peut s'agir d'un médecin urgentiste ou d'un cardiologue) des deux groupes seront assurés d'avoir une expérience similaire en termes d'années de formation. L'interprète ECG choisira donc d'opter pour le cathétérisme en fonction de son approche ECG et, que ce soit par paradigme OMI ou STEMI, le patient sera inscrit en conséquence et la raison de procéder au laboratoire de cathétérisme sera écrite sur le formulaire d'étude . Les cardiologues interventionnels des deux groupes seront assurés d'avoir un niveau d'expérience similaire (en termes d'années de formation, d'angiographie et de dénombrement d'ICP primaires au cours de l'année précédente). Dans le bras STEMI/NSTEMI, les intervenants poursuivront leur pratique en aveugle, l'interprétation ECG et la décision d'activer le laboratoire de cathétérisme se feront comme d'habitude. Dans le bras OMI/NOMI, un cours intensif sur le diagnostic ECG des OMI à l'aide d'algorithmes et d'ECG publiés précédemment sera dispensé (Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). En outre, un laboratoire ECG central de consultation électronique en ligne sera créé. Les chercheurs du groupe OMI/NOMI pourront solliciter l'avis de cette équipe conseil, mais la décision finale appartiendra à l'investigateur. Une fois ces deux groupes formés, les patients seront randomisés en blocs dans les cohortes STEMI/NSTEMI et OMI/NOMI selon l'équipe en service.

Le groupe STEMI/NSTEMI utilisera les critères suivants pour le diagnostic de STEMI : (1) Nouveau sus-décalage du segment ST au point J dans deux dérivations contiguës avec le point de coupure : ≥ 1 mm dans toutes les dérivations autres que les dérivations V2- V3 où les seuils suivants s'appliquent : ≥ 2 mm chez les hommes de ≥ 40 ans ; ≥ 2,5 mm chez les hommes de moins de 40 ans ou ≥ 1,5 mm chez les femmes, quel que soit l'âge, et (2) un pic de troponine supérieur au 99e centile et (3) un tableau clinique compatible avec un syndrome coronarien aigu. Si la décision de se rendre au laboratoire de cathétérisme n'a été prise qu'avec le premier critère, le participant restera dans l'étude, même si le deuxième critère n'est pas rempli. Les patients répondant uniquement aux critères (2) et (3) seront classés comme NSTEMI.

Dans le groupe OMI/NOMI, l'algorithme défini dans l'essai DIFOCCULT (Aslanger et al. Dans J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Électrocardiol, 2021 ; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) sera utilisé pour le diagnostic ECG (1). De plus (2) un niveau maximal de troponine supérieur au 99e centile et (3) un tableau clinique compatible avec le syndrome coronarien aigu seront requis. Si la décision de se rendre en urgence au laboratoire de cathétérisme n'a été prise qu'avec le premier critère, le participant restera dans l'étude, même si le deuxième critère n'est pas rempli. Les patients qui ne répondent pas aux critères ECG-OMI seront classés comme NOMI si : (1) un niveau de troponine maximal supérieur au 99e centile et (2) un tableau clinique compatible avec un syndrome coronarien aigu est présent.

Les patients STEMI et OMI (seront considérés comme des équivalents STEMI) seront gérés conformément aux directives STEMI actuelles, tandis que les patients NSTEMI et NOMI sont gérés conformément aux directives NSTEMI actuelles. Un groupe de diagnostic distinct avec « OMI probable » et « STEMI à haut risque » est également autorisé pour les patients qui ne remplissent pas les critères STEMI/OMI mais qui ont besoin d'un cathétérisme urgent pour d'autres caractéristiques à haut risque ou une suspicion clinique élevée d'avoir un ACO. Ces patients seront également pris en charge conformément aux directives en vigueur. Cependant, les patients seront exclus de l'analyse si leur cathétérisme précoce est basé uniquement sur des considérations sociales ou logistiques, et non sur le besoin médical. Par exemple, un patient serait exclu s'il est amené tôt au laboratoire de cathétérisme en raison de la disponibilité immédiate du laboratoire de cathétérisme ou parce que le patient est déjà programmé pour une coronarographie élective.

Aucune autre intervention ne sera effectuée pendant l'étude. Après la période d'inscription des patients, les données seront extraites du système et seront comparées.