Čas na změnu paradigmatu: STEMI/NSTEMI na OMI/NOMI ? (DIFOCCULT-2)

Pacienti s akutní koronární okluzí (ACO) nebo potenciálně hrozící okluzí s nedostatečnou kolaterální cirkulací mají myokard ohrožený infarktem, pokud nepodstoupí okamžitou reperfuzi trombolytiky nebo perkutánní koronární intervenci (PCI). Jedním z nejdůležitějších úkolů v urgentní kardiologii je okamžitě identifikovat akutní koronární okluzi (ACO) infarkt myokardu (OMI) u všech pacientů, kteří vykazují symptomy kompatibilní s akutním infarktem myokardu (MI), a odlišit je od pacientů bez IM a od pacienti s IM, u kterých nedochází k pokračující ztrátě myocytů (Non-OMI, nebo NOMI), které lze zvládnout lékařskou terapií a u nichž lze odložit potenciálně škodlivé invazivní intervence. V tomto procesu hraje ústřední roli elektrokardiogram (EKG).

Přítomnost nebo nepřítomnost elevace ST segmentu (STE) se v zásadě používá k definování pacientů, kteří potřebují urgentní koronární revaskularizaci, protože podskupinové analýzy metaanalýzy Fibrinolytické terapie Trialists (FTT) ukázaly, že pacienti s STE na EKG získávají o něco lepší výsledky. přežití přínos z emergentní reperfuze. Po jemném doladění limitů STE použitých v této analýze se všeobecně uznávaná kritéria STEMI stala současným paradigmatem EKG podporovaným doporučenými postupy.

Důkazy nashromážděné za posledních 20 let však naznačují, že stále existuje prostor pro podstatné zlepšení. Ačkoli pacienti s ACO jsou skupinou, o které se předpokládá, že bude mít prospěch z emergentní reperfuzní terapie, fibrinolytické studie nezkoumaly přítomnost nebo nepřítomnost ACO mezi zařazenými pacienty. Navíc se specificky nezaměřovali na nálezy EKG, včetně STE; čtyři z devíti studií dokonce nepoužívaly EKG pro zařazení do studie a zbývajících pět definovalo svou verzi STE s různými mezními hodnotami a bez specifikovaných metod měření. Aby bylo možné sladit různá kritéria STE použitá v různých studiích, několik výzkumníků porovnávalo STE u normálních subjektů a pacientů s IM. Žádná ze studií citovaných v současné univerzální definici IM však nepoužila ACO na angiografii jako koncový bod, takže tato kritéria ve skutečnosti nebyla navržena tak, aby odlišovala STEMI od non-STEMI.

V posledních 20 letech několik výzkumníků, včetně naší skupiny, prokázalo, že faktory jiné než STE, včetně STE o velikosti menší než ty, které doporučují pokyny (ale v kombinaci s dalšími funkcemi), mohou pomoci při diagnostice ACO nebo jeho vyloučení. Proporcionalita, která bohužel zcela chybí v kritériích STEMI, je společným faktorem ve většině těchto studií: proporcionalita je myšlenka, že jakékoli množství STE nebo STD nebo velikost T-vlny musí být posouzeno vzhledem k amplitudě QRS. Při odlišování STE způsobené ACO od jiných příčin STE je třeba vzít v úvahu také mnoho dalších vodítek, což bylo podrobně popsáno v nedávných recenzích publikovaných naší skupinou.

Studie ukazují, že současná kritéria STEMI postrádají téměř jednu třetinu ACO, což má za následek, že tato nešťastná skupina pacientů, označená jako non-STEMI, je zbavena urgentní reperfuzní terapie. Mnoho studií ukázalo, že přibližně jedna třetina až jedna pětina pacientů s ACO měla STE rovný nebo menší než 1 mm, hyperakutní T-vlny, nesouvislé vzory STE atd. Tito pacienti jsou bohužel zbaveni emergentní reperfuzní terapie a ACO je zjištěno až poté, co je rostoucí hladina troponinu identifikuje jako pacienty s IM a následující den podstoupí angiogram. Kromě toho může být tento podíl podhodnocen, protože velké procento celkových trombotických okluzí v této době spontánně reperfunduje; bohužel až po podstatné ztrátě myokardu. Tato zjištění jsou vysoce relevantní a důležitá, protože pacienti s nerozpoznaným ACO měli vyšší krátkodobé a dlouhodobé riziko úmrtnosti.

Není jasné, proč bylo onemocnění známé patofyziologie (ACO) pojmenováno s nepřesným zástupným znakem EKG (Q-vlnný MI/non-Q-vlnný MI nebo STEMI/non-STEMI) namísto samotného patologického substrátu (ACO- MI/non-ACO-MI nebo zkráceně OMI), ale tato zásadní chyba měla důležité důsledky pro naši současnou praxi. Jak bylo stručně nastíněno výše, ACO lze spolehlivě rozpoznat pomocí mnoha dalších EKG nálezů, jako je drobná STE nesplňující kritéria STEMI, STE nepřiměřená předchozímu QRS, neobvyklé vzory se souvislými svody vykazujícími opačné odchylky ST a některé vzory nevykazující STE v Všechno.

V nedávné době studie diagnostické přesnosti elektrokardiogramu pro akutní koronární OCLUZE vedoucí k infarktu myokardu (DIFOCCULT) porovnávala přístup OMI/non-OMI s paradigmatem STEMI/non-STEMI. Toto je největší studie speciálně navržená tak, aby zpochybnila paradigma STEMI/non-STEMI, ve které byl kromě kritérií STEMI použit soubor předem definovaných EKG nálezů a konečným výsledkem byl složený koncový bod ACO. V souladu s předchozími pozorováními byla více než jedna čtvrtina pacientů, kteří byli původně klasifikováni jako pacienti bez STEMI, překlasifikováni recenzenty EKG, zaslepení vůči všem výsledným datům, jako s OMI. Tato podskupina měla vyšší frekvenci ACO, poškození myokardu a jak hospitalizační, tak dlouhodobou mortalitu ve srovnání se skupinou bez OMI. Přístup OMI/non-OMI na EKG měl lepší diagnostickou přesnost ve srovnání s přístupem STE/non-STEMI v predikci ACO i dlouhodobé mortality.

Podobně další retrospektivní případ-kontrolní studie 808 pacientů s podezřením na příznaky AKS porovnávala přesnost kritérií STEMI vs. strukturovanou expertní interpretaci EKG, která zahrnuje další nálezy OMI včetně hyperakutních T-vln, STD zadního OMI, STE méně než kritéria STEMI cutoffs atd. Pacienti se STEMI (-) OMI měli podobnou velikost infarktu měřenou maximálním troponinem, ale větší zpoždění v angiografii ve srovnání s pacienty se STEMI (+) OMI. Z 808 pacientů mělo 49 % AIM (33 % OMI; 16 % NOMI). Citlivost, specifičnost a přesnost kritérií STEMI vs. Expert 1 pro OMI u všech 808 pacientů byla 41 % vs. 86 %, 94 % vs. 91 % a 77 % vs. 89 % a pro Experta 2 mezi 250 pacienty byla 36 % vs. 80 %, 91 % vs. 92 % a 76 % vs. 89 %. OMI byly správně diagnostikovány s mediánem o 1,5 hodiny (průměr 3,0 hodiny) dříve strukturovanou expertní interpretací EKG než podle kritérií STEMI nebo angiogramem, pokud EKG nikdy nesplňovalo kritéria STEMI.

Nakonec bylo porovnáno paradigma STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI u 467 po sobě jdoucích vysoce/rizikových pacientů s akutním koronárním syndromem. Ze 108 pacientů s OMI mělo pouze 60 % EKG splňující kritéria STEMI. Pacienti se STEMI (-) OMI měli podobné vrcholy troponinů, abnormality pohybu stěny, ejekční frakci levé komory (LVEF) a klinické výsledky ve srovnání s pacienty se STEMI (+) OMI, ale byla u nich mnohem menší pravděpodobnost, že budou katetrizováni.

Tato data podporují názor, že pacienti se STEMI (-), ale OMI (+) pravděpodobně představují promarněnou příležitost podle paradigmatu STEMI/NSTEMI. Nový přístup OMI/NOMI má potenciál být dalším významným zlepšením moderní péče o IM.

Naší hypotézou je, že nový přístup OMI/NOMI bude lepší než zavedené paradigma STEMI/NSTEMI v časné detekci ACO, omezení velikosti infarktu, snížení rehospitalizací a co je nejdůležitější, snížení mortality.

Dospělí pacienti (ve věku >18 let), kteří jsou přijati na oddělení urgentního příjmu s klinickým obrazem kompatibilním s akutním koronárním syndromem, budou podrobeni screeningu pro zařazení do studie. Pokud je jakékoli EKG na pohotovostním oddělení rozpoznáno jako OMI/STEMI (podle ošetřujícího poskytovatele) nebo pokud jsou troponiny zvýšené, pacient bude zařazen do studie.

Před studií bude provedena podrobná instruktáž intervenčních kardiologů, kteří vytvoří intervenční skupiny.

Ačkoli je přístup STEMI/NSTEMI současnou normou (diagnostika STEMI vyžaduje emergentní katetrizaci, zatímco pacienti s NSTEMI jsou nejprve stabilizováni a poté elektivně podstupují katetrizaci, pokud se nevyskytují vysoce rizikové rysy), bylo by neetické, aby revizor EKG, který je vyškolen v rozpoznávání známek ACO, které nesplňují současná kritéria STEMI, pozastavit emergentní reperfuzní terapii po stanovení diagnózy OMI. Proto interpreti EKG, kteří jsou vyškoleni v diagnostice OMI, nemohou být randomizováni k přístupům STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI. Skupiny tedy randomizujeme následujícím způsobem: Vytvoří se intervenční skupina OMI/NOMI a STEMI/NSTEMI. Intervenční skupina 1 bude vybízena k použití přístupu OMI/NOMI u pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom a skupina 2 bude používat současný přístup STEMI/NSTEMI.

U tlumočníků EKG (kteří kontaktují pacienta jako první a rozhodnou o stylu léčby, podle centra to může být lékař na pohotovosti nebo kardiolog) v obou skupinách bude zajištěna obdobná zkušenost z hlediska let praxe. EKG tlumočník se tak rozhodne pro katetrizaci na základě svého EKG přístupu a ať už pomocí OMI nebo STEMI paradigmatu, pacient bude patřičně zařazen a důvod pro postup do katetrizační laboratoře bude zapsán do formuláře studie. . U intervenčních kardiologů v obou skupinách bude zajištěna podobná úroveň zkušeností (pokud jde o roky výcviku a počty angiografie a primární PCI v minulém roce). V rameni STEMI/NSTEMI budou přispěvatelé naslepo pokračovat ve své praxi, interpretace EKG a rozhodnutí o aktivaci katetrizační laboratoře proběhne jako obvykle. V rameni OMI/NOMI bude poskytnut intenzivní kurz EKG diagnostiky OMI pomocí dříve publikovaných algoritmů a EKG (Aslager et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger a kol. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Rovněž bude vytvořena on-line elektronická poradenská centrální EKG laboratoř. Výzkumníci ve skupině OMI/NOMI budou moci požádat o názory tohoto poradního týmu, ale konečné rozhodnutí bude na vyšetřovateli. Po vytvoření těchto dvou skupin budou pacienti blokově randomizováni do kohort STEMI/NSTEMI a OMI/NOMI podle týmu ve službě.

Skupina STEMI/NSTEMI bude používat následující kritéria pro diagnostiku STEMI: (1) Nová elevace segmentu ST v bodě J ve dvou sousedících svodech s bodem cut-point: ≥ 1 mm ve všech svodech kromě svodů V2- V3, kde platí následující mezní hodnoty: ≥2 mm u mužů ≥40 let; ≥2,5 mm u mužů <40 let nebo ≥1,5 mm u žen bez ohledu na věk a (2) maximální hladina troponinu nad 99. percentilem a (3) klinický obraz kompatibilní s akutním koronárním syndromem. Pokud bylo rozhodnutí o postupu do kath laboratoře učiněno pouze s prvním kritériem, účastník zůstane ve studii, i když nebude splněno druhé kritérium. Pacienti splňující pouze kritéria (2) a (3) budou klasifikováni jako NSTEMI.

Ve skupině OMI/NOMI algoritmus definovaný ve studii DIFOCCULT (Aslager et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger a kol. J Electrocardiol, 2021; Aslanger a kol. Pro diagnostiku EKG bude použit Arch Turk Soc Cardiol, 2021) (1). Navíc (2) bude vyžadována maximální hladina troponinu nad 99. percentilem a (3) klinický obraz kompatibilní s akutním koronárním syndromem. Pokud bylo rozhodnutí o urgentním postupu do kath laboratoře učiněno pouze s prvním kritériem, účastník zůstane ve studii, i když druhé kritérium nebude splněno. Pacienti, kteří nesplňují kritéria EKG-OMI, budou klasifikováni jako NOMI, pokud: (1) je přítomna maximální hladina troponinu nad 99. percentilem a (2) je přítomen klinický obraz kompatibilní s akutním koronárním syndromem.

Pacienti se STEMI a OMI (budou považováni za ekvivalenty STEMI) budou léčeni podle aktuálních doporučení STEMI, zatímco pacienti s NSTEMI a NOMI jsou léčeni podle aktuálních doporučení NSTEMI. Samostatná diagnostická skupina s „pravděpodobným OMI“ a „vysokorizikovým STEMI“ je také povolena pro pacienty, kteří nesplňují kritéria STEMI/OMI, ale potřebují naléhavou katetrizaci pro jiné vysoce rizikové rysy nebo vysoké klinické podezření na ACO. Tito pacienti budou také léčeni podle aktuálních pokynů. Pacienti však budou z analýzy vyloučeni, pokud je jejich časná katetrizace založena pouze na sociálních nebo logistických úvahách a nikoli na lékařských potřebách. Pacient by byl například vyloučen, pokud by byl přivezen do kath laboratoře včas na základě okamžité dostupnosti kath laboratoře nebo proto, že pacient je již naplánován na elektivní koronarografii.

Během studie nebudou prováděny žádné další zásahy. Po období registrace pacienta budou data načtena ze systému a budou porovnána.