Время для смены парадигмы: ИМпST/ИМбпST к ИМО/НОИМ? (DIFOCCULT-2)

У пациентов с острой коронарной окклюзией (ОКО) или потенциально угрожающей окклюзией, с недостаточным коллатеральным кровообращением миокард подвергается риску инфаркта, если им не будет проведена немедленная реперфузия тромболитиками или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Одной из важнейших задач неотложной кардиологии является своевременное выявление острого коронароокклюзионного (ОКО) инфаркта миокарда (ОИМ) среди всех пациентов с симптомами, характерными для острого инфаркта миокарда (ИМ), и дифференциация их от пациентов без ИМ и от те с ИМ, у которых нет продолжающейся потери миоцитов (Non-OMI или NOMI), которых можно лечить с помощью медикаментозной терапии и для которых можно отложить потенциально опасные инвазивные вмешательства. Электрокардиограмма (ЭКГ) играет центральную роль в этом процессе.

Наличие или отсутствие подъема сегмента ST (STE) в основном используется для определения пациентов, которым требуется экстренная реваскуляризация коронарных артерий, поскольку анализ подгрупп мета-анализа Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) показал, что у пациентов с STE на ЭКГ улучшение несколько лучше. польза в выживаемости от неотложной реперфузии. После точной настройки пороговых значений элевации ST, использованных в этом анализе, общепринятые критерии ИМпST стали текущей парадигмой ЭКГ, поддерживаемой рекомендациями.

Однако данные, накопленные за последние 20 лет, указывают на то, что еще есть возможности для существенных улучшений. Хотя считается, что пациенты с ОКО получают пользу от неотложной реперфузионной терапии, фибринолитические исследования не изучали наличие или отсутствие ОКО среди включенных в исследование пациентов. Более того, они не уделяли особого внимания данным ЭКГ, включая элевацию ST; четыре из девяти испытаний даже не использовали ЭКГ для регистрации, а остальные пять определяли свою версию элевации ST с различными пороговыми значениями и без определенных методов измерения. Чтобы согласовать различные критерии элевации ST, использованные в различных исследованиях, несколько исследователей сравнили элевацию ST у здоровых людей и пациентов с ИМ. Тем не менее, ни одно из исследований, цитируемых в текущем универсальном определении ИМ, не использовало АКО на ангиографии в качестве конечной точки, поэтому эти критерии фактически не были разработаны для дифференциации ИМпST от не-ИМпST.

За последние 20 лет несколько исследователей, в том числе наша группа, продемонстрировали, что факторы, отличные от элевации ST, включая элевацию ST меньшей величины, чем рекомендуется в руководствах (но в сочетании с другими признаками), могут помочь в диагностике ОКО или ее исключении. Пропорциональность, которая, к сожалению, полностью отсутствует в критериях ИМпST, является общим фактором в большинстве этих исследований: пропорциональность — это идея о том, что любое количество элевации ST или STD или размер зубца T должны оцениваться относительно амплитуды QRS. При дифференциации элевации ST из-за ACO от других причин элевации ST также следует принимать во внимание многие другие признаки, которые были подробно описаны в недавних обзорах, опубликованных нашей группой.

Исследования показывают, что текущие критерии ИМпST пропускают почти одну треть ОКО, в результате чего эта несчастная группа пациентов, помеченная как не-ИМпST, лишена неотложной реперфузионной терапии. Многие исследования показали, что примерно от одной трети до одной пятой пациентов с ОКО имели элевацию ST менее 1 мм, острейшие зубцы T, несмежные паттерны элевации ST и т. д. Эти пациенты, к сожалению, лишены неотложной реперфузионной терапии, и ОКО обнаруживается только после того, как повышение уровня тропонина идентифицирует их как ИМ, и им проводят ангиограмму на следующий день. Кроме того, эта пропорция может быть недооценена, поскольку к этому времени большой процент всех тромботических окклюзий спонтанно реперфузируется; к сожалению, только после значительной потери миокарда. Эти результаты очень актуальны и важны, поскольку у пациентов с невыявленным ОКО был более высокий краткосрочный и долгосрочный риск смертности.

Непонятно, почему заболевание с известной патофизиологией (ACO) было названо неточным суррогатным признаком ЭКГ (ИМ с зубцом Q/ИМ без зубца Q или ИМ с подъемом сегмента ST/ИМ без подъема сегмента ST) вместо самого патологического субстрата (ACO- MI/non-ACO-MI или OMI для краткости), но эта фундаментальная ошибка создала важные последствия для нашей текущей практики. Как кратко изложено выше, ОКО можно надежно распознать с помощью многих других признаков ЭКГ, таких как малая элевация ST, не соответствующая критериям ИМпST, элевация ST, непропорциональная предшествующему комплексу QRS, необычные паттерны с смежными отведениями, показывающие противоположные отклонения ST, и некоторые паттерны, не показывающие элевацию ST в все.

В недавно проведенном исследовании диагностической точности электрокардиограммы острой коронарной окклюзии, приводящей к инфаркту миокарда (DIFOCCULT), сравнивался подход с ИМО/без ИМО с парадигмой ИМпST/не-ИМпST. Это крупнейшее исследование, специально разработанное для изучения парадигмы ИМпST/не-ИМпST, в котором использовался набор предопределенных результатов ЭКГ в дополнение к критериям ИМпST, а конечным результатом была комбинированная конечная точка ACO. В соответствии с предыдущими наблюдениями, более четверти пациентов, первоначально классифицированных как не имеющие ИМпST, были повторно классифицированы обозревателями ЭКГ, ослепленными ко всем исходным данным, как имеющие ИМО. Эта подгруппа имела более высокую частоту ОКС, повреждения миокарда, а также госпитальную и отдаленную смертность по сравнению с группой без ИМО. Подход с ИМО/без ИМО к ЭКГ имел более высокую диагностическую точность по сравнению с подходом с элевацией ST/без ИМпST в прогнозировании как ОКО, так и отдаленной смертности.

Аналогичным образом, в другом ретроспективном исследовании случай-контроль с участием 808 пациентов с подозрением на симптомы ОКС сравнивалась точность критериев ИМпST по сравнению со структурированной экспертной интерпретацией ЭКГ, которая включает другие признаки ИМО, включая острейшие зубцы Т, депрессию ST заднего ИМО, элевацию ST меньше, чем критерии ИМпST. отсечки и т. д. Пациенты с ИМпST (-) ИМО имели сходный размер инфаркта, измеренный по пиковому тропонину, но большую задержку до ангиографии по сравнению с пациентами с ИМпST (+) ИМО. Из 808 пациентов у 49% был ОИМ (33% ИМО; 16% НОИМ). Чувствительность, специфичность и точность критериев ИМпST по сравнению с Экспертом 1 для ИМО среди всех 808 пациентов были 41% против 86%, 94% против 91% и 77% против 89%, а для Эксперта 2 среди 250 пациентов были 36% против 80 %, 91% против 92% и 76% против 89%. ИМО были правильно диагностированы в среднем на 1,5 часа (в среднем на 3,0 часа) раньше по структурированной экспертной интерпретации ЭКГ, чем по критериям ИМпST или по ангиограмме, если ЭКГ никогда не соответствовала критериям ИМпST.

Наконец, парадигма STEMI/NSTEMI и OMI/NOMI сравнивалась у 467 последовательных пациентов с острым коронарным синдромом высокого/риска. Среди 108 пациентов с ИМО только у 60% ЭКГ соответствовала критериям ИМпST. Пациенты с ИМпST (-) ИМО имели сходные пиковые уровни тропонинов, аномалии движения стенок, фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и клинические исходы по сравнению с пациентами с ИМпST (+) ИМО, но гораздо реже подвергались экстренной катетеризации.

Эти данные подтверждают мнение о том, что пациенты с ИМпST (-), но ИМО (+), вероятно, представляют собой упущенную возможность в рамках парадигмы ИМпST/ИМбпST. Новый подход OMI/NOMI потенциально может стать следующим значительным улучшением современной помощи при инфаркте миокарда.

Наша гипотеза состоит в том, что новый подход OMI/NOMI будет превосходить установленную парадигму STEMI/NSTEMI в раннем выявлении ОКО, ограничении размера инфаркта, сокращении повторных госпитализаций и, что наиболее важно, снижении смертности.

Взрослые пациенты (возраст >18 лет), поступившие в отделение неотложной помощи с клинической картиной, совместимой с острым коронарным синдромом, будут подвергаться скринингу для включения в исследование. Если какая-либо ЭКГ в отделении неотложной помощи распознается как ИМО/ИМпST (по словам лечащего врача) или если тропонины повышены, пациент будет включен в исследование.

Перед исследованием будет проведен подробный инструктаж для интервенционных кардиологов, которые сформируют интервенционные группы.

Хотя подход с ИМпST/ИМпST является в настоящее время нормой (диагноз ИМпST требует неотложной катетеризации, в то время как пациенты с ИМпST сначала стабилизируются, а затем выборочно подвергаются катетеризации, если нет признаков высокого риска), это было бы неэтично для рецензента ЭКГ. который обучен распознавать признаки ОКО, не соответствующие текущим критериям ИМпST, чтобы приостановить неотложную реперфузионную терапию после того, как был поставлен диагноз ИМО. Таким образом, интерпретаторы ЭКГ, обученные диагностике ИМО, не могут быть рандомизированы для выбора подходов к ИМпST/ИМбпST по сравнению с ИМО/ИМОИМ. Следовательно, мы рандомизируем группы следующим образом: будут сформированы группы вмешательства ИМО/НОИМ и группы вмешательства ИМпST/ИМбпST. Группе вмешательства 1 будет рекомендовано использовать подход OMI/NOMI у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром, а группе 2 будет использоваться текущий подход STEMI/NSTEMI.

Переводчики ЭКГ (которые сначала связываются с пациентом и определяют стиль лечения, по данным центра это может быть либо врач скорой помощи, либо кардиолог) в обеих группах будут иметь одинаковый опыт с точки зрения многолетнего обучения. Таким образом, интерпретатор ЭКГ выберет катетеризацию на основе своего подхода к ЭКГ, и, независимо от того, является ли это парадигмой ИМО или ИМпST, пациент будет зарегистрирован соответствующим образом, а причина обращения в лабораторию катетеризации будет указана в форме исследования. . Интервенционные кардиологи в обеих группах должны иметь одинаковый уровень опыта (с точки зрения лет обучения, ангиографии и первичных ЧКВ за последний год). В группе STEMI/NSTEMI участники вслепую продолжат свою практику, интерпретация ЭКГ и решение об активации лаборатории катетеризации будут приниматься как обычно. В группе ИМО/НОМИ будет проведен интенсивный курс по ЭКГ-диагностике ИМО с использованием ранее опубликованных алгоритмов и ЭКГ (Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Также будет сформирована в режиме онлайн электронная консультационная центральная ЭКГ-лаборатория. Исследователи из группы OMI/NOMI смогут запросить мнение этой консультативной группы, но окончательное решение будет за исследователем. После того, как эти две группы будут сформированы, пациенты будут блочно-рандомизированы в когорты STEMI/NSTEMI и OMI/NOMI в соответствии с дежурной командой.

Группа ИМпST/ИМпST будет использовать следующие критерии для диагностики ИМпST: (1) Новая элевация сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях с точкой отсечения: ≥ 1 мм во всех отведениях, кроме отведений V2- V3, где применяются следующие пороговые значения: ≥2 мм у мужчин ≥40 лет; ≥2,5 мм у мужчин моложе 40 лет или ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста, и (2) пиковый уровень тропонина выше 99-го процентиля и (3) клиническая картина, совместимая с острым коронарным синдромом. Если решение о проведении катетеризации было принято только с учетом первого критерия, участник останется в исследовании, даже если второй критерий не будет выполнен. Пациенты, отвечающие только критериям (2) и (3), будут классифицированы как NSTEMI.

В группе OMI/NOMI алгоритм, определенный в исследовании DIFOCCULT (Aslanger et al. В J Cardiol Heart Vasc, 2020; Аслангер и др. Дж Электрокардиол, 2021; Аслангер и др. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) будет использоваться для диагностики ЭКГ (1). Кроме того, потребуется (2) пиковый уровень тропонина выше 99-го процентиля и (3) клиническая картина, совместимая с острым коронарным синдромом. Если решение о срочном проведении катетеризации было принято только с учетом первого критерия, участник останется в исследовании, даже если второй критерий не будет выполнен. Пациенты, которые не соответствуют критериям ЭКГ-ИМО, будут классифицированы как NOMI, если: (1) пиковый уровень тропонина выше 99-го процентиля и (2) присутствует клиническая картина, совместимая с острым коронарным синдромом.

Пациенты с ИМпST и ИМО (будут считаться эквивалентами ИМпST) будут лечиться в соответствии с текущими рекомендациями по ИМпST, тогда как пациенты с ИМпST и ИМпST будут лечиться в соответствии с текущими рекомендациями по ИМпST. Отдельная диагностическая группа с «вероятным ИМО» и «ИМпST высокого риска» также допускается для пациентов, которые не соответствуют критериям ИМпST/ИМпST, но нуждаются в срочной катетеризации по поводу других признаков высокого риска или высокого клинического подозрения на ОКО. Эти пациенты также будут лечиться в соответствии с действующими рекомендациями. Однако пациенты будут исключены из анализа, если их ранняя катетеризация основана исключительно на социальных или логистических соображениях, а не на медицинских показаниях. Например, пациент будет исключен, если он/она будет доставлен в рентгеноперационную на ранней стадии из-за непосредственной доступности катетеризации или потому, что пациенту уже назначена плановая коронарная ангиография.

Никакие другие вмешательства не будут проводиться во время обучения. По истечении периода регистрации пациента данные будут извлечены из системы и сравнены.