패러다임 전환의 시간: STEMI/NSTEMI에서 OMI/NOMI로 ? (DIFOCCULT-2)

측부 순환이 불충분한 급성 관상동맥 폐쇄(ACO) 또는 임박한 폐색 가능성이 있는 환자는 혈전용해제 또는 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 통해 즉각적인 재관류를 시행하지 않는 한 심근 경색 위험이 있습니다. 응급 심장학에서 가장 중요한 과제 중 하나는 급성 심근경색(MI)과 양립할 수 있는 증상을 나타내는 모든 환자에서 급성 관상동맥폐색(ACO) 심근경색(OMI)을 즉시 식별하고 MI가 없는 환자와 구별하는 것입니다. 진행 중인 근세포 손실이 없는 MI(Non-OMI 또는 NOMI) 환자는 의료 요법으로 관리할 수 있고 잠재적으로 유해한 침습적 개입을 연기할 수 있습니다. 심전도(ECG)는 이 과정에서 중심적인 역할을 합니다.

ST 분절 상승(STE)의 유무는 긴급 관상동맥 재개통술이 필요한 환자를 정의하는 데 주로 사용됩니다. 섬유소용해 요법 시험자(Fibrinolytic Therapy Trialists, FTT) 메타 분석의 하위 그룹 분석에서 ECG에 STE가 있는 환자의 상태가 약간 더 좋아졌기 때문입니다. 응급 재관류로 인한 생존 이점. 이 분석에 사용된 STE 컷오프를 미세 조정한 후 보편적으로 합의된 STEMI 기준이 현재 가이드라인 지원 ECG 패러다임이 되었습니다.

그러나 지난 20년 동안 축적된 증거는 여전히 실질적인 개선의 여지가 있음을 나타냅니다. ACO 환자는 응급 재관류 요법의 혜택을 받는 것으로 생각되는 그룹이지만, 섬유소용해 연구는 등록된 환자들 사이에서 ACO의 존재 또는 부재를 조사하지 않았습니다. 또한 그들은 STE를 포함한 ECG 결과에 특별히 초점을 맞추지 않았습니다. 9건의 시험 중 4건은 등록을 위해 ECG를 사용하지 않았고 나머지 5건은 다양한 컷오프와 지정된 측정 방법 없이 STE 버전을 정의했습니다. 다양한 연구에서 사용된 다양한 STE 기준을 조정하기 위해 여러 연구자가 정상 피험자와 MI 환자의 STE를 비교했습니다. 그러나 현재 MI의 보편적인 정의에 인용된 연구 중 어느 것도 종점으로 혈관 조영술에 대한 ACO를 사용하지 않았으므로 이러한 기준은 실제로 STEMI와 비 STEMI를 구별하도록 설계되지 않았습니다.

지난 20년 동안 우리 그룹을 포함한 여러 연구자들은 가이드라인에서 권장하는 것보다 작은 STE를 포함하여 STE 이외의 요인(다른 기능과 함께)이 ACO를 진단하거나 배제하는 데 도움이 될 수 있음을 입증했습니다. 불행히도 STEMI 기준에 전혀 없는 비례성은 대부분의 연구에서 공통적인 요소입니다. 비례성은 STE 또는 STD 또는 T파 크기의 양이 QRS 진폭과 관련하여 평가되어야 한다는 생각입니다. ACO로 인한 STE를 STE의 다른 원인과 구별할 때 다른 많은 단서도 고려해야 합니다. 이는 우리 그룹에서 최근에 게시한 리뷰에 자세히 설명되어 있습니다.

연구에 따르면 현재의 STEMI 기준은 ACO의 거의 1/3을 놓치고 있으며 그 결과 non-STEMI로 분류된 이 불행한 환자 그룹은 응급 재관류 요법을 받지 못하고 있습니다. 많은 연구에서 ACO 환자의 약 1/3~1/5이 1mm 이하의 STE, 초급성 T파, 비연속 STE 패턴 등을 가지고 있는 것으로 나타났습니다. 이 환자들은 불행하게도 응급 재관류 요법을 받지 못하고 ACO는 트로포닌 수치 상승으로 MI가 있는 것으로 확인되고 다음날 혈관 조영술을 받은 후에야 발견됩니다. 게다가, 전체 혈전성 폐색의 많은 비율이 이 시점까지 자발적으로 재관류하기 때문에 이 비율은 과소평가될 수 있습니다. 불행히도, 심근의 상당한 손실 이후에만 가능합니다. 인식되지 않은 ACO를 가진 사람들은 단기 및 장기 사망 위험이 더 높았기 때문에 이러한 결과는 매우 관련성이 높고 중요합니다.

알려진 병태생리학(ACO)의 질병이 병리학적 기질 자체(ACO- MI/non-ACO-MI 또는 줄여서 OMI), 그러나 이 근본적인 실수는 우리의 현재 관행에 중요한 영향을 미쳤습니다. 위에서 간략히 설명한 바와 같이, ACO는 STEMI 기준을 충족하지 않는 경미한 STE, 이전 QRS와 불균형한 STE, 반대 ST 편차를 나타내는 인접한 리드가 있는 비정상적인 패턴 및 STE에서 STE를 나타내지 않는 일부 패턴과 같은 많은 다른 ECG 소견의 도움으로 안정적으로 인식될 수 있습니다. 모두.

최근 심근경색에서 급성 관상동맥폐쇄 결과를 초래하는 심전도의 진단 정확도(DIFOCCULT) 연구는 OMI/비 OMI 접근법을 STEMI/비 STEMI 패러다임과 비교했습니다. 이것은 STEMI/비STEMI 패러다임에 의문을 제기하기 위해 특별히 고안된 가장 큰 연구로, STEMI 기준에 추가하여 사전 정의된 ECG 결과 세트가 사용되었으며 최종 결과는 복합 ACO 종점이었습니다. 이전 관찰에 따르면 처음에 비 STEMI로 분류된 환자의 1/4 이상이 ECG 검토자에 의해 OMI로 모든 결과 데이터에 대해 맹검으로 재분류되었습니다. 이 하위 그룹은 OMI가 아닌 그룹에 비해 ACO, 심근 손상, 병원 내 및 장기 사망률 모두 높은 빈도를 보였습니다. 심전도에 대한 OMI/non-OMI 접근법은 ACO 및 장기 사망률 예측에서 STE/non-STEMI 접근법에 비해 우수한 진단 정확도를 보였습니다.

유사하게, ACS 증상이 의심되는 808명의 환자에 대한 또 다른 후향적 환자-대조군 연구는 STEMI 기준의 정확도와 초급성 T파, 후부 OMI의 STD, STEMI 기준보다 낮은 STE를 포함한 OMI의 다른 발견을 통합하는 구조화된 전문가 ECG 해석을 비교했습니다. 컷오프 등. STEMI(-) OMI 환자는 피크 트로포닌으로 측정한 경색 크기가 비슷했지만 STEMI(+) OMI 환자에 비해 혈관 조영술에 대한 지연이 더 컸습니다. 808명의 환자 중 49%가 AMI(33% OMI; 16% NOMI)를 가졌습니다. 전체 808명의 환자 중 OMI에 대한 STEMI 기준 대 전문가 1의 민감도, 특이도 및 정확도는 41% 대 86%, 94% 대 91%, 77% 대 89%였으며, 250명의 환자 중 전문가 2의 경우 36% 대 80 %, 91% 대 92%, 76% 대 89%. OMI는 구조화된 전문가 ECG 해석에 의해 STEMI 기준 또는 ECG가 STEMI 기준을 충족하지 않은 경우 혈관 조영술에 의해 중앙값 1.5시간(평균 3.0시간) 더 일찍 정확하게 진단되었습니다.

마지막으로 STEMI/NSTEMI 대 OMI/NOMI 패러다임을 467명의 연속적인 고위험/고위험 급성 관상동맥 증후군 환자에서 비교했습니다. OMI가 있는 108명의 환자 중 60%만이 STEMI 기준을 충족하는 ECG를 가졌습니다. STEMI(-) OMI 환자는 STEMI(+) OMI 환자와 비교하여 비슷한 피크 트로포닌, 벽 운동 이상, 좌심실 박출률(LVEF) 및 임상 결과를 보였지만, 응급 카테터 삽입을 받을 가능성은 훨씬 낮았습니다.

이러한 데이터는 STEMI(-)이지만 OMI(+) 환자가 STEMI/NSTEMI 패러다임에서 놓친 기회를 나타낼 가능성이 있다는 개념을 뒷받침합니다. 새로운 OMI/NOMI 접근 방식은 현대 MI 치료에서 다음으로 중요한 개선이 될 가능성이 있습니다.

우리의 가설은 새로운 OMI/NOMI 접근법이 ACO의 조기 발견, 경색 크기 제한, 재입원 감소 및 무엇보다도 사망률 감소에 있어 기존의 STEMI/NSTEMI 패러다임보다 우수할 것이라는 것입니다.

급성 관상 동맥 증후군과 일치하는 임상 사진으로 응급실에 입원한 성인 환자(연령 >18세)는 연구 등록을 위해 선별될 것입니다. 응급실의 ECG가 OMI/STEMI(치료 제공자에 따라)로 인식되거나 트로포닌이 상승하면 환자가 연구에 등록됩니다.

연구가 시작되기 전에 개입 그룹을 구성할 중재 심장 전문의에게 자세한 브리핑이 수행됩니다.

STEMI/NSTEMI 접근 방식이 현재 표준이지만(STEMI 진단에는 응급 카테터 삽입이 필요하지만 NSTEMI 환자는 먼저 안정화된 다음 고위험 기능이 없는 한 선택적으로 카테터 삽입을 수행함) ECG 검토자에게는 비윤리적입니다. 현재 STEMI 기준을 충족하지 않는 ACO의 징후를 인식하도록 교육받은 사람은 OMI 진단이 내려진 후 응급 재관류 요법을 중단합니다. 따라서 OMI 진단 교육을 받은 ECG 해석자는 STEMI/NSTEMI 대 OMI/NOMI 접근 방식으로 무작위 배정될 수 없습니다. 따라서 다음과 같은 방식으로 그룹을 무작위화합니다. OMI/NOMI 및 STEMI/NSTEMI 개입 그룹이 구성됩니다. 중재 그룹 1은 급성 관상 동맥 증후군이 의심되는 환자에게 OMI/NOMI 접근법을 사용하도록 권장하고 그룹 2는 현재 STEMI/NSTEMI 접근법을 사용합니다.

두 그룹의 심전도 통역사(환자에게 먼저 연락하고 치료 스타일을 결정하며 센터에 따라 응급 의사 또는 심장 전문의가 될 수 있음)는 수년간의 훈련 측면에서 유사한 경험을 갖도록 보장됩니다. 따라서 ECG 통역사는 자신의 ECG 접근 방식에 따라 카테터 삽입을 선택하고 OMI 또는 STEMI 패러다임에 따라 환자를 등록하고 카테터 삽입 실험실로 진행하는 이유를 연구 양식에 기록합니다. . 두 그룹의 중재 심장 전문의는 유사한 경험 수준을 갖도록 보장됩니다(수년 간의 교육, 혈관 조영술 및 작년의 기본 PCI 수 측면에서). STEMI/NSTEMI 부문에서 기여자는 맹목적으로 진료를 계속하고 ECG 해석 및 카테터 삽입 실험실 활성화 결정은 평소와 같이 수행됩니다. OMI/NOMI 영역에서는 이전에 공개된 알고리즘과 ECG를 사용하여 OMI의 ECG 진단에 대한 집중 과정이 제공됩니다(Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). 또한 온라인 전자 컨설팅 중앙 ECG 실험실이 구성됩니다. OMI/NOMI 그룹의 연구자들은 이 자문팀에 의견을 요청할 수 있지만 최종 결정은 연구자의 몫입니다. 이 두 그룹이 형성된 후, 환자는 담당 팀에 따라 STEMI/NSTEMI 및 OMI/NOMI 코호트로 블록 무작위화됩니다.

STEMI/NSTEMI 그룹은 STEMI 진단을 위해 다음 기준을 사용합니다. 다음 컷 포인트가 적용되는 V3: ≥40세 남성의 경우 ≥2 mm; 40세 미만 남성의 경우 2.5mm 이상, 여성의 경우 연령에 관계없이 1.5mm 이상, (2) 99번째 백분위수 이상의 최고 트로포닌 수치 및 (3) 급성 관상 동맥 증후군과 양립할 수 있는 임상 사진. cath lab으로 진행하기로 한 결정이 첫 번째 기준으로만 이루어진 경우 참가자는 두 번째 기준이 충족되지 않더라도 연구에 남게 됩니다. 기준 (2) 및 (3)만 충족하는 환자는 NSTEMI로 분류됩니다.

OMI/NOMI 그룹에서 DIFOCCULT 시험(Aslanger et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslangeret al. J Electrocardiol, 2021; Aslangeret al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021)은 ECG 진단에 사용됩니다(1). 또한 (2) 99번째 백분위수 이상의 최고 트로포닌 수치 및 (3) 급성 관상동맥 증후군에 적합한 임상 사진이 필요합니다. 첫 번째 기준으로만 cath lab으로 긴급 진행하기로 결정한 경우 두 번째 기준이 충족되지 않더라도 참가자는 연구에 남게 됩니다. ECG-OMI 기준을 충족하지 않는 환자는 다음과 같은 경우 NOMI로 분류됩니다.

STEMI 및 OMI 환자(STEMI 등가물로 간주됨)는 현재 STEMI 지침에 따라 관리되는 반면, NSTEMI 및 NOMI 환자는 현재 NSTEMI 지침에 따라 관리됩니다. STEMI/OMI 기준을 충족하지 않지만 다른 고위험 기능에 대해 긴급한 카테터 삽입이 필요하거나 ACO에 대한 높은 임상적 의심이 있는 환자의 경우 '개연성 있는 OMI' 및 '고위험 STEMI'로 구분된 진단 그룹도 허용됩니다. 이들 환자 역시 현행 지침에 따라 관리될 예정이다. 그러나 환자의 조기 카테터 삽입이 의학적 필요가 아닌 사회적 또는 물류적 고려 사항에만 기반한 경우 환자는 분석에서 제외됩니다. 예를 들어, cath lab의 즉각적인 가용성에 따라 조기에 cath lab으로 데려오거나 환자가 선택적 관상 동맥 조영술을 받을 예정이기 때문에 환자는 제외됩니다.

다른 개입은 연구 중에 수행되지 않습니다. 환자 등록 기간이 지나면 데이터가 시스템에서 검색되어 비교됩니다.