Tid til et paradigmeskift: STEMI/NSTEMI til OMI/NOMI? (DIFOCCULT-2)

Patienterne med akut koronar okklusion (ACO) eller potentielt overhængende okklusion, med utilstrækkelig kollateral cirkulation, har myokardium, der er i risiko for infarkt, medmindre de gennemgår øjeblikkelig reperfusion via trombolytika eller perkutan koronar intervention (PCI). En af de vigtigste opgaver i akut kardiologi er straks at identificere akut koronar okklusion (ACO) myokardieinfarkt (OMI) blandt alle patienter, der har symptomer, der er forenelige med akut myokardieinfarkt (MI), og skelne dem fra dem uden MI, og dem med MI, som ikke har igangværende myocyttab (Non-OMI eller NOMI), som kan håndteres med medicinsk behandling, og for hvem potentielt skadelige invasive indgreb kan udskydes. Elektrokardiogrammet (EKG) spiller en central rolle i denne proces.

Tilstedeværelsen eller fraværet af ST-segment elevation (STE) bruges hovedsageligt til at definere patienter, der har behov for emergent koronar revaskularisering, da subgruppeanalyser af Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) meta-analyse indikerede, at patienter med STE på EKG opnår en lidt bedre overlevelse gavn af emergent reperfusion. Efter finjustering af STE-cutoffs anvendt i denne analyse, blev universelt godkendte STEMI-kriterier det nuværende guideline-understøttede EKG-paradigme.

Den evidens, der er akkumuleret i de seneste 20 år, indikerer dog, at der stadig er plads til væsentlige forbedringer. Selvom patienter med ACO er den gruppe, der menes at have gavn af emergent reperfusionsterapi, undersøgte fibrinolytiske undersøgelser ikke tilstedeværelsen eller fraværet af ACO blandt tilmeldte patienter. Desuden fokuserede de ikke specifikt på EKG-fund, herunder STE; fire af de ni forsøg brugte endda ikke EKG til tilmelding, og de resterende fem definerede deres version af STE med varierende cutoffs og uden specificerede målemetoder. For at forene forskellige STE-kriterier brugt i forskellige undersøgelser sammenlignede flere efterforskere STE hos normale forsøgspersoner og patienter med MI. Men ingen af ​​de undersøgelser, der er citeret i den nuværende universelle definition af MI, brugte ACO på angiografi som et endepunkt, så disse kriterier var faktisk ikke designet til at differentiere STEMI fra ikke-STEMI.

I de sidste 20 år har adskillige efterforskere, inklusive vores gruppe, vist, at andre faktorer end STE, inklusive STE af størrelsesorden mindre end dem, der anbefales af retningslinjerne (men i kombination med andre funktioner), kan hjælpe med at diagnosticere ACO eller udelukke det. Proportionalitet, som desværre er fuldstændig fraværende i STEMI-kriterierne, er en fælles faktor i de fleste af disse undersøgelser: proportionalitet er ideen om, at enhver mængde af STE eller STD, eller T-bølgestørrelse, skal vurderes i forhold til QRS-amplituden. Mange andre spor bør også tages i betragtning, når man differentierer STE på grund af ACO fra andre årsager til STE, hvilket er blevet beskrevet detaljeret i de seneste anmeldelser offentliggjort af vores gruppe.

Undersøgelser viser, at de nuværende STEMI-kriterier går glip af næsten en tredjedel af ACO med det resultat, at denne uheldige gruppe af patienter, der er mærket som ikke-STEMI, bliver frataget emergent reperfusionsterapi. Mange undersøgelser viste, at cirka en tredjedel til en femtedel af patienterne med ACO havde lig med eller mindre end 1 mm STE, hyperakutte T-bølger, ikke-sammenhængende STE-mønstre osv. Disse patienter er desværre frataget ny reperfusionsbehandling, og ACO findes først, efter at et stigende troponinniveau identificerer dem som at have MI, og de gennemgår et angiogram næste dag. Desuden kan denne andel være undervurderet, eftersom en stor procentdel af de totale trombotiske okklusioner spontant afviser på dette tidspunkt; desværre kun efter et betydeligt tab af myokardium. Disse resultater er yderst relevante og vigtige, da dem med ikke-anerkendt ACO havde højere kort- og langsigtet risiko for dødelighed.

Det er ikke klart, hvorfor en sygdom med en kendt patofysiologi (ACO) blev navngivet med et unøjagtigt surrogat-EKG-tegn (Q-wave MI/non-Q-wave MI eller STEMI/non-STEMI) i stedet for selve det patologiske substrat (ACO- MI/ikke-ACO-MI eller OMI for kort), men denne grundlæggende fejl skabte vigtige konsekvenser for vores nuværende praksis. Som kort skitseret ovenfor kan ACO genkendes pålideligt ved hjælp af mange andre EKG-fund, såsom mindre STE, der ikke opfylder STEMI-kriterier, STE ude af proportion til foregående QRS, usædvanlige mønstre med sammenhængende afledninger, der viser modsatte ST-afvigelser, og nogle mønstre, der ikke viser STE ved alle.

For nylig sammenlignede den DIagnostiske nøjagtighed af elektrokardiogrammet for akut koronar OCClUsion, der resulterede i myokardieinfarkt (DIFOCCULT), OMI/non-OMI tilgang med STEMI/non-STEMI paradigme. Dette er det største studie specifikt designet til at sætte spørgsmålstegn ved STEMI/ikke-STEMI-paradigmet, hvor et sæt foruddefinerede EKG-fund ud over STEMI-kriterier blev brugt, og det endelige resultat var et sammensat ACO-endepunkt. I overensstemmelse med de tidligere observationer blev over en fjerdedel af de patienter, der oprindeligt blev klassificeret som ikke-STEMI, klassificeret af EKG-revisorerne, blindet for alle udfaldsdata, som havende OMI. Denne undergruppe havde en højere frekvens af ACO, myokardieskade og både hospitals- og langtidsdødelighed sammenlignet med non-OMI-gruppen. OMI/non-OMI tilgangen til EKG havde en overlegen diagnostisk nøjagtighed sammenlignet med STE/non-STEMI tilgangen i forudsigelsen af ​​både ACO og langtidsdødelighed.

Tilsvarende sammenlignede et andet retrospektivt case-kontrolstudie af 808 patienter med formodede ACS-symptomer nøjagtigheden af ​​STEMI-kriterier versus struktureret ekspert-EKG-fortolkning, som inkorporerer andre fund af OMI, herunder hyperakutte T-bølger, STD af posterior OMI, STE mindre end STEMI-kriterierne cutoffs osv. STEMI (-) OMI-patienter havde lignende infarktstørrelse målt ved peak-troponin, men større forsinkelser i angiografi sammenlignet med STEMI (+) OMI-patienterne. Af de 808 patienter havde 49 % AMI (33 % OMI; 16 % NOMI). Sensitivitet, specificitet og nøjagtighed af STEMI-kriterier vs. ekspert 1 for OMI blandt alle 808 patienter var 41 % vs 86 %, 94 % vs. 91 % og 77 % vs. 89 %, og for ekspert 2 blandt 250 patienter var 36 % vs. %, 91 % mod 92 % og 76 % mod 89 %. OMI'er blev korrekt diagnosticeret en median på 1,5 timer (gennemsnit 3,0 timer) tidligere ved struktureret EKG-fortolkning af ekspert end ved STEMI-kriterier eller ved angiogram, hvis EKG'et aldrig opfyldte STEMI-kriterierne.

Til sidst blev STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI-paradigmet sammenlignet i 467 på hinanden følgende patienter med høj/risiko akut koronarsyndrom. Blandt de 108 patienter med OMI havde kun 60 % noget EKG, der opfylder STEMI-kriterierne. STEMI (-) OMI-patienter havde lignende top-troponiner, abnormiteter i vægbevægelser, venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) og kliniske resultater sammenlignet med STEMI (+) OMI-patienter, men var meget mindre tilbøjelige til at modtage emergent kateterisation.

Disse data understøtter forestillingen om, at STEMI (-) men OMI (+) patienter sandsynligvis repræsenterer en forpasset mulighed under STEMI/NSTEMI-paradigmet. En ny OMI/NOMI-tilgang har potentialet til at blive den næste væsentlige forbedring i moderne MI-pleje.

Vores hypotese er, at den nye OMI/NOMI-tilgang vil være overlegen i forhold til det etablerede STEMI/NSTEMI-paradigme i tidlig påvisning af ACO, hvilket begrænser infarktstørrelsen, reducerer genindlæggelser og vigtigst af alt, reducerer dødeligheden.

De voksne patienter (alder >18 år), som er indlagt på skadestuen med et klinisk billede, der er foreneligt med akut koronarsyndrom, vil blive screenet for optagelse i undersøgelsen. Hvis et EKG i akutmodtagelsen genkendes som OMI/STEMI (ifølge den behandlende udbyder), eller hvis troponinerne er forhøjede, vil patienten blive optaget i undersøgelsen.

Inden undersøgelsen vil der blive lavet en detaljeret briefing til de interventionelle kardiologer, som danner interventionsgrupperne.

Selvom STEMI/NSTEMI-tilgangen er den nuværende norm (en diagnose af STEMI kræver emergent kateterisering, hvorimod patienter med NSTEMI stabiliseres først og derefter elektivt gennemgår kateterisering, medmindre der er højrisiko-træk), ville det være uetisk for en EKG-anmelder, som er trænet i at genkende tegn på ACO, der ikke opfylder de nuværende STEMI-kriterier, til at suspendere emergent reperfusionsbehandling, efter at en OMI-diagnose er blevet stillet. Derfor kan de EKG-tolke, der er uddannet i OMI-diagnose, ikke randomiseres til STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI-tilgange. Derfor vil vi randomisere grupperne på følgende måde: En OMI/NOMI og en STEMI/NSTEMI interventionsgruppe vil blive dannet. Interventionsgruppe 1 vil blive opfordret til at bruge OMI/NOMI-tilgangen til patienter med mistanke om akut koronarsyndrom, og gruppe 2 vil bruge den nuværende STEMI/NSTEMI-tilgang.

EKG-tolkene (som kontakter patienten først og bestemmer behandlingsstilen, kan ifølge centret enten være akutlæge eller kardiolog) i begge grupper sikres en tilsvarende erfaring i form af mange års uddannelse. EKG-tolken vil således vælge at gå til kateterisation baseret på hans/hendes EKG-tilgang, og uanset om det er efter OMI- eller STEMI-paradigme, vil patienten blive indskrevet i overensstemmelse hermed, og årsagen til at gå videre til kateterisationslaboratoriet vil blive skrevet på undersøgelsesskemaet . De interventionelle kardiologer i begge grupper vil blive sikret at have et tilsvarende erfaringsniveau (i form af års uddannelse og angiografi og primære PCI-tal i det seneste år). I STEMI/NSTEMI-armen vil bidragsyderne blindt fortsætte deres praksis, EKG-tolkningen og beslutningen om at aktivere kateteriseringslaboratoriet vil blive foretaget som normalt. I OMI/NOMI-armen vil der blive givet et intensivt kursus om EKG-diagnose af OMI ved hjælp af tidligere offentliggjorte algoritmer og EKG'er (Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Der vil også blive dannet et online elektronisk rådgivende centralt EKG-laboratorium. Forskerne i OMI/NOMI-gruppen vil være i stand til at bede om udtalelser fra dette rådgiverhold, men den endelige beslutning vil være efterforskerens. Efter at disse to grupper er dannet, vil patienterne blive blokrandomiseret i STEMI/NSTEMI- og OMI/NOMI-kohorter i henhold til det vagthavende team.

STEMI/NSTEMI-gruppen vil bruge følgende kriterier til diagnosticering af STEMI: (1) Ny ST-segment elevation ved J-punktet i to sammenhængende ledninger med snitpunktet: ≥ 1 mm i alle ledninger bortset fra ledninger V2- V3 hvor følgende skæringspunkter gælder: ≥2 mm hos mænd ≥40 år; ≥2,5 mm hos mænd <40 år eller ≥1,5 mm hos kvinder uanset alder, og (2) et maksimalt troponinniveau over 99. percentil og (3) et klinisk billede, der er foreneligt med akut koronarsyndrom. Hvis beslutningen om at gå videre til cath lab kun blev truffet med det første kriterium, forbliver deltageren i undersøgelsen, selvom det andet kriterium ikke er opfyldt. Patienter, der kun opfylder kriterierne (2) og (3), vil blive klassificeret som NSTEMI.

I OMI/NOMI-gruppen er algoritmen defineret i DIFOCCULT-forsøget (Aslanger et al. I J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) vil blive brugt til EKG-diagnose (1). Derudover vil (2) et maksimalt troponinniveau over 99. percentil og (3) et klinisk billede, der er foreneligt med akut koronarsyndrom, være påkrævet. Hvis beslutningen om at fortsætte akut til cath-laboratoriet kun blev truffet med det første kriterium, forbliver deltageren i undersøgelsen, selvom det andet kriterium ikke er opfyldt. De patienter, der ikke opfylder EKG-OMI-kriterierne, vil blive klassificeret som NOMI, hvis: (1) et peak troponinniveau over 99. percentil og (2) et klinisk billede foreneligt med akut koronarsyndrom er til stede.

STEMI- og OMI-patienter (vil blive taget som STEMI-ækvivalenter) vil blive behandlet i henhold til de nuværende STEMI-retningslinjer, hvorimod NSTEMI- og NOMI-patienter behandles i henhold til de nuværende NSTEMI-retningslinjer. En separat diagnostisk gruppe med 'sandsynlig OMI' og 'høj-risiko STEMI' er også tilladt for patienter, der ikke opfylder STEMI/OMI kriterier, men har behov for akut kateterisation for andre højrisikotræk eller høj klinisk mistanke om at have en ACO. Disse patienter vil også blive behandlet efter de gældende retningslinjer. Patienter vil dog blive udelukket fra analyse, hvis deres tidlige kateterisering udelukkende er baseret på sociale eller logistiske overvejelser, og ikke baseret på det medicinske behov. For eksempel vil en patient blive udelukket, hvis han/hun bringes tidligt til cath-laboratoriet baseret på den umiddelbare tilgængelighed af cath-lab, eller fordi patienten allerede er planlagt til elektiv koronar angiografi.

Der vil ikke blive foretaget andre indgreb under undersøgelsen. Efter patientindskrivningsperioden hentes data fra systemet og sammenlignes.