Es hora de un cambio de paradigma: STEMI/NSTEMI a OMI/NOMI? (DIFOCCULT-2)

Los pacientes con oclusión coronaria aguda (OAC) o con oclusión potencialmente inminente, con circulación colateral insuficiente, tienen un miocardio con riesgo de infarto a menos que se sometan a reperfusión inmediata mediante trombolíticos o intervención coronaria percutánea (ICP). Una de las tareas más importantes en la cardiología de emergencia es identificar inmediatamente el infarto de miocardio (OMI) por oclusión coronaria aguda (ACO) entre todos los pacientes que presentan síntomas compatibles con infarto agudo de miocardio (IM), y distinguirlos de aquellos sin IM, y de aquellos con infarto de miocardio que no tienen pérdida continua de miocitos (Non-OMI o NOMI) que pueden manejarse con terapia médica y para quienes las intervenciones invasivas potencialmente dañinas pueden diferirse. El electrocardiograma (ECG) juega un papel central en este proceso.

La presencia o ausencia de elevación del segmento ST (STE) se usa principalmente para definir a los pacientes que necesitan una revascularización coronaria emergente, ya que los análisis de subgrupos del metanálisis de los Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) indicaron que los pacientes con STE en el ECG obtienen un resultado ligeramente mejor beneficio de supervivencia de la reperfusión emergente. Después de ajustar los puntos de corte de STE utilizados en este análisis, los criterios STEMI universalmente aceptados se convirtieron en el paradigma actual de ECG respaldado por las guías.

Sin embargo, la evidencia acumulada en los últimos 20 años indica que todavía hay espacio para mejoras sustanciales. Aunque los pacientes con ACO son el grupo que se cree que se beneficia de la terapia de reperfusión emergente, los estudios fibrinolíticos no investigaron la presencia o ausencia de ACO entre los pacientes incluidos. Además, no se centraron específicamente en los hallazgos del ECG, incluido STE; cuatro de los nueve ensayos ni siquiera utilizaron ECG para el reclutamiento, y los cinco restantes definieron su versión de STE con puntos de corte variables y sin métodos de medición especificados. Para reconciliar los diferentes criterios de STE utilizados en varios estudios, varios investigadores compararon STE en sujetos normales y pacientes con infarto de miocardio. Sin embargo, ninguno de los estudios citados en la definición universal actual de IM utilizó ACO en la angiografía como criterio de valoración, por lo que estos criterios en realidad no se diseñaron para diferenciar STEMI de no STEMI.

En los últimos 20 años, varios investigadores, incluido nuestro grupo, han demostrado que factores distintos al STE, incluido el STE de magnitud inferior a los recomendados por las guías (pero en combinación con otras características), pueden ayudar a diagnosticar ACO o excluirlo. La proporcionalidad, que desafortunadamente está completamente ausente en los criterios STEMI, es un factor común en la mayoría de estos estudios: la proporcionalidad es la idea de que cualquier cantidad de STE o STD, o el tamaño de la onda T, debe evaluarse en relación con la amplitud del QRS. También se deben tener en cuenta otras muchas pistas a la hora de diferenciar la AST por ACO de otras causas de AST, que se ha descrito con detalle en revisiones recientes publicadas por nuestro grupo.

Los estudios muestran que los criterios STEMI actuales pasan por alto casi un tercio de ACO con el resultado de que este desafortunado grupo de pacientes, etiquetados como no STEMI, se ven privados de la terapia de reperfusión emergente. Muchos estudios mostraron que aproximadamente un tercio a una quinta parte de los pacientes con ACO tenían STE igual o inferior a 1 mm, ondas T hiperagudas, patrones de STE no contiguos, etc. Desafortunadamente, estos pacientes se ven privados de la terapia de reperfusión emergente y solo se encuentra ACO después de que el aumento del nivel de troponina identifique que tienen un infarto de miocardio y se someten a un angiograma al día siguiente. Además, esta proporción puede estar subestimada, ya que un gran porcentaje de las oclusiones trombóticas totales se reperfunden espontáneamente en este momento; desafortunadamente, solo después de una pérdida sustancial de miocardio. Estos hallazgos son muy relevantes e importantes, ya que aquellos con ACO no reconocido tenían un mayor riesgo de mortalidad a corto y largo plazo.

No está claro por qué una enfermedad de fisiopatología conocida (ACO) se nombró con un signo de ECG sustituto inexacto (IM con onda Q/IM sin onda Q o STEMI/no STEMI) en lugar del sustrato patológico en sí mismo (IAMCEST). MI/no-ACO-MI u OMI para abreviar), pero este error fundamental creó implicaciones importantes para nuestra práctica actual. Como se describió brevemente anteriormente, la ACO se puede reconocer de manera confiable con la ayuda de muchos otros hallazgos del ECG, como STE menor que no cumple con los criterios de STEMI, STE desproporcionado con el QRS anterior, patrones inusuales con derivaciones contiguas que muestran desviaciones de ST opuestas y algunos patrones que no muestran STE en todo.

Recientemente, el estudio DIFOCCULT (Exactitud diagnóstica del electrocardiograma para la OCLUSIÓN coronaria aguda que resulta en infarto de miocardio) comparó el enfoque OMI/no OMI con el paradigma STEMI/non-STEMI. Este es el estudio más grande diseñado específicamente para cuestionar el paradigma STEMI/no STEMI, en el que se utilizó un conjunto de hallazgos de ECG predefinidos además de los criterios STEMI, y el resultado final fue un punto final compuesto de ACO. De acuerdo con las observaciones anteriores, más de una cuarta parte de los pacientes clasificados inicialmente como no STEMI fueron reclasificados por los revisores de ECG, cegados a todos los datos de resultados, como pacientes con OMI. Este subgrupo tuvo una mayor frecuencia de ACO, daño miocárdico y mortalidad tanto intrahospitalaria como a largo plazo en comparación con el grupo sin OMI. El enfoque OMI/non-OMI del ECG tuvo una precisión diagnóstica superior en comparación con el enfoque STE/non-STEMI en la predicción tanto de ACO como de la mortalidad a largo plazo.

De manera similar, otro estudio retrospectivo de casos y controles de 808 pacientes con sospecha de síntomas de SCA comparó la precisión de los criterios STEMI con la interpretación estructurada de ECG experta que incorpora otros hallazgos de OMI, incluidas ondas T hiperagudas, STD de OMI posterior, STE menos que los criterios STEMI. puntos de corte, etc. Los pacientes con STEMI (-) OMI tenían un tamaño de infarto similar medido por la troponina máxima, pero mayores retrasos en la angiografía en comparación con los pacientes con STEMI (+) OMI. De los 808 pacientes, el 49% tenía IAM (33% OMI; 16% NOMI). La sensibilidad, la especificidad y la precisión de los criterios STEMI frente a Experto 1 para OMI entre los 808 pacientes fueron 41 % frente a 86 %, 94 % frente a 91 % y 77 % frente a 89 %, y para Experto 2 entre 250 pacientes fueron 36 % frente a 80 %, 91% vs 92% y 76% vs 89%. Los OMI se diagnosticaron correctamente una mediana de 1,5 horas (media de 3,0 horas) antes mediante la interpretación estructurada de ECG experta que según los criterios de STEMI, o mediante angiograma si el ECG nunca cumplió con los criterios de STEMI.

Por último, se comparó el paradigma STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI en 467 pacientes consecutivos con síndrome coronario agudo de alto riesgo. Entre los 108 pacientes con OMI, solo el 60% tenía algún ECG que cumpliera con los criterios STEMI. Los pacientes con STEMI (-) OMI tenían niveles máximos de troponinas, anomalías del movimiento de la pared, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y resultados clínicos similares en comparación con los pacientes STEMI (+) OMI, pero tenían muchas menos probabilidades de recibir un cateterismo de emergencia.

Estos datos respaldan la noción de que los pacientes STEMI (-) pero OMI (+) probablemente representan una oportunidad perdida bajo el paradigma STEMI/NSTEMI. Un nuevo enfoque OMI/NOMI tiene el potencial de ser la próxima mejora significativa en la atención moderna de MI.

Nuestra hipótesis es que el nuevo enfoque OMI/NOMI será superior al paradigma STEMI/NSTEMI establecido en la detección temprana de ACO, limitando el tamaño del infarto, reduciendo las rehospitalizaciones y, lo que es más importante, reduciendo la mortalidad.

Los pacientes adultos (edad > 18 años) que ingresen en el servicio de urgencias con un cuadro clínico compatible con síndrome coronario agudo serán seleccionados para su inclusión en el estudio. Si algún ECG en el departamento de emergencias se reconoce como OMI/STEMI (según el proveedor tratante) o si las troponinas están elevadas, el paciente se inscribirá en el estudio.

Antes del estudio se realizará un briefing detallado a los cardiólogos intervencionistas que formarán los grupos de intervención.

Aunque el enfoque STEMI/NSTEMI es la norma actual (un diagnóstico de STEMI requiere un cateterismo de emergencia, mientras que los pacientes con NSTEMI se estabilizan primero y luego se someten a un cateterismo electivo a menos que haya características de alto riesgo), no sería ético para un revisor de ECG, que esté capacitado para reconocer los signos de ACO que no cumplan con los criterios actuales de STEMI, suspender la terapia de reperfusión emergente después de que se haya realizado un diagnóstico de OMI. Por lo tanto, los intérpretes de ECG que están capacitados en el diagnóstico de OMI no pueden asignarse al azar a los enfoques STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI. Por lo tanto, aleatorizaremos los grupos de la siguiente manera: Se formará un grupo de intervención OMI/NOMI y un STEMI/NSTEMI. Se alentará al grupo de intervención 1 a utilizar el enfoque OMI/NOMI en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, y el grupo 2 utilizará el enfoque STEMI/NSTEMI actual.

Se asegurará que los intérpretes de ECG (que contactan primero con el paciente y deciden el estilo de tratamiento, según el centro puede ser un médico de urgencias o un cardiólogo) en ambos grupos tengan una experiencia similar en términos de años de formación. Por lo tanto, el intérprete de ECG elegirá realizar el cateterismo en función de su enfoque de ECG y, ya sea por paradigma OMI o STEMI, el paciente se inscribirá en consecuencia y la razón para proceder al laboratorio de cateterismo se escribirá en el formulario de estudio. . Se garantizará que los cardiólogos intervencionistas de ambos grupos tengan un nivel de experiencia similar (en términos de años de formación y recuentos de angiografía e ICP primaria en el último año). En el brazo STEMI/NSTEMI, los contribuyentes continuarán su práctica a ciegas, la interpretación del ECG y la decisión de activar el laboratorio de cateterismo se realizarán como de costumbre. En el brazo OMI/NOMI, se brindará un curso intensivo sobre el diagnóstico ECG de OMI utilizando algoritmos y ECG previamente publicados (Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et al. Arco Turco Soc Cardiol, 2021). Asimismo, se conformará un laboratorio central de ECG de consulta electrónica en línea. Los investigadores del grupo OMI/NOMI podrán solicitar la opinión de este equipo asesor, pero la decisión final será del investigador. Después de que se formen estos dos grupos, los pacientes serán aleatorizados en bloque en cohortes STEMI/NSTEMI y OMI/NOMI según el equipo de turno.

El grupo STEMI/NSTEMI utilizará los siguientes criterios para el diagnóstico de STEMI: (1) Nueva elevación del segmento ST en el punto J en dos derivaciones contiguas con el punto de corte: ≥ 1 mm en todas las derivaciones excepto las derivaciones V2- V3 donde se aplican los siguientes puntos de corte: ≥2 mm en hombres ≥40 años; ≥2,5 mm en hombres <40 años, o ≥1,5 mm en mujeres independientemente de la edad, y (2) un nivel máximo de troponina por encima del percentil 99 y (3) un cuadro clínico compatible con síndrome coronario agudo. Si la decisión de proceder al laboratorio de cateterismo se tomó solo con el primer criterio, el participante permanecerá en el estudio, incluso si no se cumple el segundo criterio. Los pacientes que cumplan solo los criterios (2) y (3) serán clasificados como NSTEMI.

En el grupo OMI/NOMI, el algoritmo definido en el ensayo DIFOCCULT (Aslanger et al. En J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) se utilizará para el diagnóstico de ECG (1). Adicionalmente (2) se requerirá un nivel de troponina pico por encima del percentil 99 y (3) un cuadro clínico compatible con síndrome coronario agudo. Si la decisión de proceder de emergencia al laboratorio de cateterismo se tomó solo con el primer criterio, el participante permanecerá en el estudio, incluso si no se cumple el segundo criterio. Los pacientes que no cumplan con los criterios ECG-OMI serán clasificados como NOMI, si: (1) un nivel de troponina pico por encima del percentil 99 y (2) se presenta un cuadro clínico compatible con síndrome coronario agudo.

Los pacientes con STEMI y OMI (se tomarán como equivalentes de STEMI) se manejarán de acuerdo con las pautas actuales de STEMI, mientras que los pacientes con NSTEMI y NOMI se manejarán de acuerdo con las pautas actuales de NSTEMI. También se permite un grupo de diagnóstico separado con 'OMI probable' y 'IAMCEST de alto riesgo' para pacientes que no cumplen con los criterios de IAMCEST/OMI pero que necesitan un cateterismo urgente por otras características de alto riesgo o alta sospecha clínica de tener una ACO. Estos pacientes también serán tratados de acuerdo con las directrices actuales. Sin embargo, los pacientes serán excluidos del análisis si su cateterismo temprano se basa únicamente en consideraciones sociales o logísticas, y no en la necesidad médica. Por ejemplo, se excluiría a un paciente si se lo lleva temprano al laboratorio de cateterismo en función de la disponibilidad inmediata del laboratorio de cateterismo o porque el paciente ya está programado para una angiografía coronaria electiva.

No se realizará ninguna otra intervención durante el estudio. Después del período de inscripción del paciente, los datos se recuperarán del sistema y se compararán.