Tid for et paradigmeskifte: STEMI/NSTEMI til OMI/NOMI? (DIFOCCULT-2)

Pasientene med akutt koronar okklusjon (ACO) eller potensielt overhengende okklusjon, med utilstrekkelig kollateral sirkulasjon, har myokard som er i fare for infarkt med mindre de gjennomgår umiddelbar reperfusjon via trombolytika eller perkutan koronar intervensjon (PCI). En av de viktigste oppgavene innen akuttkardiologi er å umiddelbart identifisere akutt koronar okklusjon (ACO) hjerteinfarkt (OMI) blant alle pasienter som har symptomer forenlig med akutt hjerteinfarkt (MI), og skille dem fra de uten MI, og fra de med MI som ikke har pågående myocyttap (Non-OMI eller NOMI) som kan behandles med medisinsk behandling og for hvem potensielt skadelige invasive intervensjoner kan utsettes. Elektrokardiogrammet (EKG) spiller en sentral rolle i denne prosessen.

Tilstedeværelse eller fravær av ST-segment elevasjon (STE) brukes hovedsakelig til å definere pasienter som trenger emergent koronar revaskularisering, siden subgruppeanalyser av Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) metaanalyse indikerte at pasienter med STE på EKG oppnår noe bedre. overlevelse fordel fra emergent reperfusjon. Etter finjustering av STE-cutoffs brukt i denne analysen, ble universelt vedtatte STEMI-kriterier det gjeldende retningslinjestøttede EKG-paradigmet.

Bevisene samlet de siste 20 årene indikerer imidlertid at det fortsatt er rom for betydelig forbedring. Selv om pasienter med ACO er gruppen som antas å ha nytte av emergent reperfusjonsterapi, undersøkte ikke fibrinolytiske studier tilstedeværelse eller fravær av ACO blant innrullerte pasienter. Dessuten fokuserte de ikke spesifikt på EKG-funn, inkludert STE; fire av de ni forsøkene brukte til og med ikke EKG for registrering, og de resterende fem definerte sin versjon av STE med varierende cutoffs og uten spesifiserte målemetoder. For å forene ulike STE-kriterier brukt i ulike studier, sammenlignet flere etterforskere STE hos normale forsøkspersoner og pasienter med MI. Imidlertid brukte ingen av studiene sitert i den nåværende universelle definisjonen av MI ACO på angiografi som et endepunkt, så disse kriteriene var faktisk ikke designet for å skille STEMI fra ikke-STEMI.

I løpet av de siste 20 årene har flere etterforskere, inkludert vår gruppe, vist at andre faktorer enn STE, inkludert STE av størrelsesorden mindre enn de anbefalt av retningslinjene (men i kombinasjon med andre funksjoner), kan hjelpe til med å diagnostisere ACO eller ekskludere det. Proporsjonalitet, som dessverre er helt fraværende i STEMI-kriteriene, er en vanlig faktor i de fleste av disse studiene: proporsjonalitet er ideen om at enhver mengde STE eller STD, eller T-bølgestørrelse, må vurderes i forhold til QRS-amplituden. Mange andre ledetråder bør også tas i betraktning når man skiller STE på grunn av ACO fra andre årsaker til STE, som er beskrevet i detalj i nylige anmeldelser publisert av vår gruppe.

Studier viser at gjeldende STEMI-kriterier går glipp av nesten en tredjedel av ACO med det resultat at denne uheldige pasientgruppen, merket som ikke-STEMI, blir fratatt ny reperfusjonsterapi. Mange studier viste at omtrent en tredjedel til en femtedel av pasientene med ACO hadde lik eller mindre enn 1 mm STE, hyperakutte T-bølger, ikke-sammenhengende STE-mønstre, etc. Disse pasientene er dessverre fratatt ny reperfusjonsbehandling, og ACO blir først funnet etter at økende troponinnivå identifiserer dem som å ha MI og de gjennomgår et angiogram neste dag. Videre kan denne andelen være undervurdert, siden en stor prosentandel av totale trombotiske okklusjoner spontant avviser på dette tidspunktet; dessverre bare etter et betydelig tap av myokard. Disse funnene er svært relevante og viktige, ettersom de med ukjent ACO hadde høyere kort- og langtidsrisiko for dødelighet.

Det er ikke klart hvorfor en sykdom med kjent patofysiologi (ACO) ble navngitt med et unøyaktig surrogat-EKG-tegn (Q-wave MI/non-Q-wave MI eller STEMI/non-STEMI) i stedet for selve det patologiske substratet (ACO- MI/ikke-ACO-MI eller OMI for kort), men denne grunnleggende feilen skapte viktige implikasjoner for vår nåværende praksis. Som kort skissert ovenfor, kan ACO gjenkjennes pålitelig ved hjelp av mange andre EKG-funn, slik som mindre STE som ikke oppfyller STEMI-kriteriene, STE som ikke er proporsjonal med foregående QRS, uvanlige mønstre med sammenhengende avledninger som viser motsatte ST-avvik og noen mønstre som ikke viser STE ved alle.

Nylig sammenlignet den DIagnostiske nøyaktigheten av elektrokardiogrammet for akutt koronar OKKLUSJON som resulterer i hjerteinfarkt (DIFOCCULT), OMI/ikke-OMI-tilnærming med STEMI/ikke-STEMI-paradigme. Dette er den største studien spesielt designet for å stille spørsmål ved STEMI/ikke-STEMI-paradigmet, der et sett med forhåndsdefinerte EKG-funn i tillegg til STEMI-kriterier ble brukt, og det endelige resultatet var et sammensatt ACO-endepunkt. I samsvar med de tidligere observasjonene ble over en fjerdedel av pasientene som opprinnelig ble klassifisert som å ha ikke-STEMI, reklassifisert av EKG-kontrollørene, blindet for alle utfallsdata, som å ha OMI. Denne undergruppen hadde en høyere frekvens av ACO, myokardskade og både sykehus- og langtidsdødelighet sammenlignet med ikke-OMI-gruppen. OMI/ikke-OMI-tilnærmingen til EKG hadde en overlegen diagnostisk nøyaktighet sammenlignet med STE/ikke-STEMI-tilnærmingen i prediksjonen av både ACO og langtidsdødelighet.

På samme måte sammenlignet en annen retrospektiv kasuskontrollstudie av 808 pasienter med mistenkte ACS-symptomer nøyaktigheten av STEMI-kriterier med strukturert ekspert-EKG-tolkning som inkorporerer andre funn av OMI inkludert hyperakutte T-bølger, STD av posterior OMI, STE mindre enn STEMI-kriteriene cutoffs osv. STEMI (-) OMI-pasienter hadde lignende infarktstørrelse målt ved topp troponin, men større forsinkelser i angiografi sammenlignet med STEMI (+) OMI-pasienter. Av de 808 pasientene hadde 49 % AMI (33 % OMI; 16 % NOMI). Sensitivitet, spesifisitet og nøyaktighet av STEMI-kriterier vs. ekspert 1 for OMI blant alle 808 pasienter var 41 % vs 86 %, 94 % vs. 91 %, og 77 % vs. 89 %, og for ekspert 2 blant 250 pasienter var 36 % vs. %, 91 % mot 92 % og 76 % mot 89 %. OMI-er ble korrekt diagnostisert median 1,5 timer (gjennomsnittlig 3,0 timer) tidligere ved strukturert EKG-tolking enn ved STEMI-kriterier, eller ved angiografi hvis EKG aldri oppfylte STEMI-kriteriene.

Til slutt ble STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI-paradigmet sammenlignet i 467 påfølgende pasienter med høy/risiko akutt koronarsyndrom. Blant de 108 pasientene med OMI hadde bare 60 % EKG som tilfredsstilte STEMI-kriteriene. STEMI (-) OMI-pasienter hadde lignende topp-troponiner, abnormiteter i veggbevegelser, venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon (LVEF) og kliniske utfall sammenlignet med STEMI (+) OMI-pasientene, men det var mye mindre sannsynlighet for å få emergent kateterisering.

Disse dataene støtter forestillingen om at STEMI (-) men OMI (+) pasienter sannsynligvis representerer en tapt mulighet under STEMI/NSTEMI-paradigmet. En ny OMI/NOMI-tilnærming har potensial til å bli den neste betydelige forbedringen i moderne MI-omsorg.

Vår hypotese er at den nye OMI/NOMI-tilnærmingen vil være overlegen det etablerte STEMI/NSTEMI-paradigmet i tidlig påvisning av ACO, begrense infarktstørrelsen, redusere rehospitaliseringer og viktigst av alt, redusere dødeligheten.

De voksne pasientene (alder >18 år) som er innlagt i akuttmottaket med et klinisk bilde forenlig med akutt koronarsyndrom, vil bli screenet for innmelding til studien. Hvis noe EKG i akuttmottaket anerkjennes som OMI/STEMI (i henhold til behandlende leverandør) eller hvis troponinene er forhøyede, vil pasienten bli registrert i studien.

Før studien vil det bli gjort en detaljert orientering til intervensjonskardiologene som vil danne intervensjonsgruppene.

Selv om STEMI/NSTEMI-tilnærmingen er den gjeldende normen (en diagnose av STEMI krever emergent kateterisering, mens pasientene med NSTEMI stabiliseres først og deretter elektivt gjennomgår kateterisering med mindre det er høyrisikofunksjoner), ville det være uetisk for en EKG-kontroller, som er opplært i å gjenkjenne tegn på at ACO ikke oppfyller gjeldende STEMI-kriterier, for å suspendere emergent reperfusjonsbehandling etter at en OMI-diagnose er stilt. Derfor kan ikke EKG-tolkene som er opplært i OMI-diagnose randomiseres til STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI-tilnærminger. Derfor vil vi randomisere gruppene på følgende måte: En OMI/NOMI og en STEMI/NSTEMI intervensjonsgruppe vil bli dannet. Intervensjonsgruppe 1 vil bli oppfordret til å bruke OMI/NOMI-tilnærmingen hos pasienter med mistanke om akutt koronarsyndrom, og gruppe 2 vil bruke dagens STEMI/NSTEMI-tilnærming.

EKG-tolkene (som kontakter pasienten først og bestemmer behandlingsstilen, ifølge senteret kan dette enten være akuttlege eller kardiolog) i begge grupper skal sikres en tilsvarende erfaring med tanke på årevis med opplæring. EKG-tolken vil dermed velge å gå til kateterisering basert på hans/hennes EKG-tilnærming, og enten det er etter OMI- eller STEMI-paradigme, vil pasienten bli registrert tilsvarende og grunnen for å fortsette til kateteriseringslaboratoriet vil bli skrevet på studieskjemaet . Intervensjonskardiologene i begge grupper skal sikres tilsvarende erfaringsnivå (i form av år med opplæring, og angiografi og primære PCI-tall siste år). I STEMI/NSTEMI-armen vil bidragsyterne blindt fortsette sin praksis, EKG-tolking og beslutning om å aktivere kateteriseringslaboratoriet vil bli gjort som vanlig. I OMI/NOMI-armen vil det bli gitt et intensivkurs om EKG-diagnose av OMI ved bruk av tidligere publiserte algoritmer og EKG (Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Det vil også bli dannet et elektronisk rådgivende sentralt EKG-laboratorium. Forskerne i OMI/NOMI-gruppen vil kunne be om meninger fra dette rådgivende teamet, men den endelige avgjørelsen vil være etterforskerens. Etter at disse to gruppene er dannet, vil pasientene blokkrandomiseres til STEMI/NSTEMI- og OMI/NOMI-kohorter i henhold til vakthavende team.

STEMI/NSTEMI-gruppen vil bruke følgende kriterier for diagnostisering av STEMI: (1) Ny ST-segmenthøyde ved J-punktet i to sammenhengende avledninger med kuttpunktet: ≥ 1 mm i alle avledninger bortsett fra avledninger V2- V3 hvor følgende kuttpunkter gjelder: ≥2 mm hos menn ≥40 år; ≥2,5 mm hos menn <40 år, eller ≥1,5 mm hos kvinner uavhengig av alder, og (2) et topp troponinnivå over 99. persentil og (3) et klinisk bilde forenlig med akutt koronarsyndrom. Hvis beslutningen om å gå videre til kath-laboratoriet kun ble tatt med det første kriteriet, vil deltakeren forbli i studien, selv om det andre kriteriet ikke er oppfylt. Pasientene som kun oppfyller kriteriene (2) og (3) vil bli klassifisert som NSTEMI.

I OMI/NOMI-gruppen er algoritmen definert i DIFOCCULT-studien (Aslanger et al. I J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) vil bli brukt til EKG-diagnose (1). I tillegg vil (2) et topp troponinnivå over 99. persentil og (3) et klinisk bilde forenlig med akutt koronarsyndrom være nødvendig. Hvis avgjørelsen om å fortsette akutt til katelaboratoriet kun ble tatt med det første kriteriet, vil deltakeren forbli i studien, selv om det andre kriteriet ikke er oppfylt. Pasientene som ikke oppfyller EKG-OMI-kriteriene vil bli klassifisert som NOMI, hvis: (1) et topp troponinnivå over 99. persentil og (2) et klinisk bilde forenlig med akutt koronarsyndrom er tilstede.

STEMI- og OMI-pasienter (vil bli tatt som STEMI-ekvivalenter) vil bli behandlet i henhold til gjeldende STEMI-retningslinjer, mens NSTEMI- og NOMI-pasienter behandles i henhold til gjeldende NSTEMI-retningslinjer. En egen diagnosegruppe med 'sannsynlig OMI' og 'høyrisiko STEMI' er også tillatt for pasienter som ikke oppfyller STEMI/OMI-kriteriene, men som trenger akutt kateterisering for andre høyrisikofunksjoner eller høy klinisk mistanke for å ha en ACO. Disse pasientene vil også bli behandlet etter gjeldende retningslinjer. Pasienter vil imidlertid bli ekskludert fra analyse dersom deres tidlige kateterisering er basert utelukkende på sosiale eller logistiske hensyn, og ikke basert på det medisinske behovet. For eksempel vil en pasient bli ekskludert hvis han/hun blir brakt til cath lab tidlig basert på den umiddelbare tilgjengeligheten av cath lab eller fordi pasienten allerede er planlagt for elektiv koronar angiografi.

Ingen annen intervensjon vil bli gjort under studien. Etter pasientregistreringsperioden vil data hentes fra systemet og sammenlignes.