Paradigman muutoksen aika: STEMI/NSTEMI OMI/NOMI:ksi? (DIFOCCULT-2)

Potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimon tukos (ACO) tai mahdollisesti uhkaava okkluusio ja joilla on riittämätön kollateraalinen verenkierto, on sydänlihas, joka on vaarassa saada infarkti, ellei heille tehdä välitöntä reperfuusiota trombolyyttien tai perkutaanisen sepelvaltimon interventioiden (PCI) avulla. Yksi tärkeimmistä päivystyskardiologian tehtävistä on tunnistaa välittömästi akuutti sepelvaltimon okkluusio (ACO) sydäninfarkti (OMI) kaikilta potilailta, joilla on akuutin sydäninfarktin (MI) kanssa yhteensopivia oireita, ja erottaa heidät potilaista, joilla ei ole sydäninfarktia, ja MI-potilaat, joilla ei ole jatkuvaa myosyyttihäviötä (Non-OMI tai NOMI), jotka voidaan hoitaa lääkehoidolla ja joille mahdollisesti haitallisia invasiivisia interventioita voidaan lykätä. Elektrokardiogrammilla (EKG) on keskeinen rooli tässä prosessissa.

ST-segmentin nousun (STE) olemassaoloa tai puuttumista käytetään pääasiallisesti määrittämään potilaita, jotka tarvitsevat kiireellistä sepelvaltimon revaskularisaatiota, koska Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) -meta-analyysin alaryhmäanalyysit osoittivat, että potilaat, joilla on STE EKG:ssa, voivat hieman paremmin. selviytymishyötyä ilmenevästä reperfuusiosta. Tässä analyysissä käytettyjen STE-raja-arvojen hienosäädön jälkeen yleisesti hyväksytyistä STEMI-kriteereistä tuli nykyinen ohjeiden tukema EKG-paradigma.

Viimeisten 20 vuoden aikana kertynyt näyttö osoittaa kuitenkin, että parantamisen varaa on edelleen. Vaikka ACO-potilaat ovat se ryhmä, jonka uskotaan hyötyvän syntyvästä reperfuusiohoidosta, fibrinolyyttiset tutkimukset eivät tutkineet ACO:n esiintymistä tai puuttumista mukaan otetuilla potilailla. Lisäksi he eivät keskittyneet erityisesti EKG-löydöksiin, mukaan lukien STE; neljässä yhdeksästä tutkimuksesta ei edes käytetty EKG:tä rekisteröintiin, ja loput viisi määrittelivät STE-versionsa vaihtelevilla raja-arvoilla ja ilman määriteltyjä mittausmenetelmiä. Eri tutkimuksissa käytettyjen erilaisten STE-kriteerien yhteensovittamiseksi useat tutkijat vertasivat STE:tä normaaleilla koehenkilöillä ja MI-potilailla. Yhdessäkään MI:n nykyisessä yleisessä määritelmässä mainituista tutkimuksista ei kuitenkaan käytetty ACO:ta angiografiassa päätepisteenä, joten näitä kriteerejä ei itse asiassa suunniteltu erottamaan STEMI:tä ei-STEMI:stä.

Viimeisten 20 vuoden aikana useat tutkijat, mukaan lukien ryhmämme, ovat osoittaneet, että muut tekijät kuin STE, mukaan lukien STE, jonka suuruusluokka on pienempi kuin ohjeissa suositellaan (mutta yhdessä muiden ominaisuuksien kanssa), voivat auttaa ACO:n diagnosoinnissa tai sen poissulkemisessa. Suhteellisuus, joka valitettavasti puuttuu kokonaan STEMI-kriteereistä, on yleinen tekijä useimmissa näistä tutkimuksista: suhteellisuus on ajatus, että mikä tahansa määrä STE:tä tai STD:tä tai T-aallon kokoa on arvioitava suhteessa QRS-amplitudiin. Myös monet muut vihjeet tulisi ottaa huomioon erotettaessa ACO:n aiheuttamaa STE:tä muista STE:n syistä, mitä on kuvattu yksityiskohtaisesti ryhmämme viimeaikaisissa katsauksissa.

Tutkimukset osoittavat, että nykyiset STEMI-kriteerit jäävät vajaaksi lähes kolmannesta ACO:sta, minkä seurauksena tämä onneton potilasryhmä, joka on leimattu ei-STEMI:ksi, jää ilman uutta reperfuusiohoitoa. Monet tutkimukset osoittivat, että noin kolmanneksella - viidesosalla ACO-potilaista oli 1 mm tai vähemmän STE:tä, hyperakuuteja T-aaltoja, ei-jatkuvia STE-kuvioita jne. Nämä potilaat jäävät valitettavasti ilman uutta reperfuusiohoitoa, ja ACO havaitaan vasta sen jälkeen, kun kohonnut troponiinitaso tunnistaa heillä sydäninfarktin ja heille tehdään seuraavana päivänä angiogrammi. Lisäksi tämä osuus voidaan aliarvioida, koska suuri prosenttiosuus tromboottisten tukkeumien kokonaismäärästä uusiutuu spontaanisti tähän mennessä; valitettavasti vasta huomattavan sydänlihaksen menetyksen jälkeen. Nämä havainnot ovat erittäin merkityksellisiä ja tärkeitä, koska niillä, joilla oli tunnistamaton ACO, oli suurempi lyhyen ja pitkän aikavälin kuolleisuusriski.

Ei ole selvää, miksi tunnetun patofysiologian sairaus (ACO) nimettiin epätarkalla EKG-korvikemerkillä (Q-aallon MI/ei-Q-aallon MI tai STEMI/ei-STEMI) itse patologisen substraatin (ACO- MI/ei-ACO-MI tai lyhennettynä OMI), mutta tämä perustavanlaatuinen virhe aiheutti tärkeitä seurauksia nykyiselle käytännöllemme. Kuten yllä lyhyesti todettiin, ACO voidaan tunnistaa luotettavasti monien muiden EKG-löydösten avulla, kuten vähäinen STE, joka ei täytä STEMI-kriteerejä, STE on suhteeton edeltävään QRS:ään, epätavalliset kuviot, joissa vierekkäiset johdot osoittavat vastakkaisia ​​ST-poikkeamia ja jotkut kuviot, joissa STE ei näy kaikki.

Äskettäin sydäninfarktiin johtaneen akuutin sepelvaltimon tukkeutumisen (DIFOCCULT) EKG:n diagnostisessa tarkkuustutkimuksessa verrattiin OMI/ei-OMI-lähestymistapaa STEMI/ei-STEMI-paradigmaan. Tämä on suurin tutkimus, joka on erityisesti suunniteltu kyseenalaistamaan STEMI/ei-STEMI-paradigma, jossa käytettiin joukko ennalta määritettyjä EKG-löydöksiä STEMI-kriteerien lisäksi, ja lopputulos oli yhdistetty ACO-päätepiste. Aiempien havaintojen mukaisesti yli neljäsosan potilaista, jotka alun perin luokiteltiin ei-STEMI-potilaiksi, EKG-arvioijat luokittelivat uudelleen OMI-potilaiksi. Tällä alaryhmällä oli korkeampi ACO:n, sydänlihasvaurion ja sekä sairaalassa että pitkäaikaisen kuolleisuuden esiintyvyys verrattuna ei-OMI-ryhmään. EKG:n OMI/ei-OMI-lähestymistavalla oli parempi diagnostinen tarkkuus verrattuna STE/ei-STEMI-lähestymistapaan sekä ACO:n että pitkäaikaisen kuolleisuuden ennustamisessa.

Vastaavasti toisessa retrospektiivisessä tapauskontrollitutkimuksessa 808 potilaalla, joilla epäillään ACS-oireita, verrattiin STEMI-kriteerien tarkkuutta verrattuna strukturoituun asiantuntija-EKG-tulkintaan, joka sisältää muita OMI-löydöksiä, mukaan lukien hyperakuutit T-aallot, posteriorisen OMI:n sukupuolitauti, STE:n, joka on pienempi kuin STEMI-kriteerit. rajat jne. STEMI (-) OMI -potilailla oli samanlainen infarktin koko mitattuna huipputroponiinilla, mutta suurempi viive angiografiassa verrattuna STEMI (+) OMI-potilaisiin. 808 potilaasta 49 %:lla oli AMI (33 % OMI; 16 % NOMI). STEMI-kriteerien herkkyys, spesifisyys ja tarkkuus vs. asiantuntija 1 OMI:n osalta kaikista 808 potilaasta oli 41 % vs 86 %, 94 % vs 91 % ja 77 % vs 89 % ja asiantuntijan 2 250 potilaan joukossa 36 % vs 80 %, 91 % vs 92 % ja 76 % vs 89 %. OMI:t diagnosoitiin oikein keskimäärin 1,5 tuntia (keskiarvo 3,0 tuntia) aikaisemmin strukturoidulla asiantuntija-EKG-tulkinnalla kuin STEMI-kriteereillä tai angiogrammalla, jos EKG ei koskaan täyttänyt STEMI-kriteerejä.

Lopuksi STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI -paradigmaa verrattiin 467 peräkkäisessä korkean riskin akuutissa sepelvaltimotautipotilaassa. Niistä 108 potilaasta, joilla oli OMI, vain 60 %:lla oli STEMI-kriteerit täyttävä EKG. STEMI (-) OMI-potilailla oli samanlaiset huipputroponiinit, seinämän liikkeen poikkeavuudet, vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF) ja kliiniset tulokset kuin STEMI (+) OMI-potilailla, mutta he saivat paljon vähemmän todennäköisempää katetrointia.

Nämä tiedot tukevat käsitystä, että STEMI-potilaat (-) mutta OMI-potilaat (+) edustavat todennäköisesti menetettyä tilaisuutta STEMI/NSTEMI-paradigman mukaan. Uudella OMI/NOMI-lähestymistavalla on potentiaalia olla seuraava merkittävä parannus nykyaikaisessa MI-hoidossa.

Hypoteesimme on, että uusi OMI/NOMI-lähestymistapa tulee olemaan parempi kuin vakiintunut STEMI/NSTEMI-paradigma ACO:n varhaisessa havaitsemisessa, rajoittaen infarktin kokoa, vähentämällä uudelleensairaalahoitoja ja mikä tärkeintä, vähentämällä kuolleisuutta.

Päivystykseen saapuvat aikuispotilaat (ikä > 18 vuotta), joiden kliininen kuva on yhteensopiva akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän kanssa, seulotaan tutkimukseen osallistumista varten. Jos jokin EKG päivystysosastolla tunnistetaan OMI/STEMI:ksi (hoitajan mukaan) tai jos troponiinit ovat koholla, potilas otetaan mukaan tutkimukseen.

Ennen tutkimusta annetaan yksityiskohtainen tiedote interventiokardiologeille, jotka muodostavat interventioryhmät.

Vaikka STEMI/NSTEMI-lähestymistapa on nykyinen normi (STEMI-diagnoosi edellyttää välitöntä katetrointia, kun taas NSTEMI-potilaat stabiloidaan ensin ja sitten heille tehdään valikoiva katetrointi, ellei niissä ole korkean riskin piirteitä), se olisi epäeettistä EKG:n tarkistajalle. joka on koulutettu tunnistamaan ACO:n merkit, jotka eivät täytä nykyisiä STEMI-kriteerejä, keskeyttämään tuleva reperfuusiohoito OMI-diagnoosin jälkeen. Siksi OMI-diagnostiikkaan koulutettuja EKG-tulkkeja ei voida satunnaistaa STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI-lähestymistapoihin. Tästä syystä satunnaistamme ryhmät seuraavalla tavalla: Muodostetaan OMI/NOMI ja STEMI/NSTEMI-interventioryhmä. Interventioryhmää 1 rohkaistaan ​​käyttämään OMI/NOMI-lähestymistapaa potilailla, joilla epäillään akuuttia koronaarioireyhtymää, ja ryhmää 2 käytetään nykyistä STEMI/NSTEMI-lähestymistapaa.

Molempien ryhmien EKG-tulkeilla (jotka ottavat ensin potilaaseen yhteyttä ja päättävät hoitotavan, keskuksen mukaan joko päivystyslääkäri tai kardiologi) varmistetaan, että heillä on samanlainen kokemus vuosien koulutukselta. EKG-tulkki päättää mennä katetrointiin EKG-lähestymistapansa perusteella, ja potilas rekisteröidään sen mukaan, olipa kyseessä OMI- tai STEMI-paradigma, ja katetrointilaboratorioon siirtymisen syy kirjoitetaan tutkimuslomakkeeseen. . Molempien ryhmien interventiokardiologeilla varmistetaan samanlainen kokemus (koulutusvuosien sekä angiografian ja primaaristen PCI-lukujen osalta kuluneen vuoden aikana). STEMI/NSTEMI-haarassa avustajat jatkavat sokeasti harjoitteluaan, EKG-tulkinta ja päätös katetrointilaboratorion aktivoimisesta tehdään normaalisti. OMI/NOMI-haarassa järjestetään intensiivinen kurssi OMI:n EKG-diagnoosista käyttäen aiemmin julkaistuja algoritmeja ja EKG:itä (Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et ai. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Lisäksi perustetaan on-line sähköisen konsultoinnin keskus-EKG-laboratorio. OMI/NOMI-ryhmän tutkijat voivat kysyä mielipiteitä tältä neuvoa-antavalta ryhmältä, mutta lopullisen päätöksen tekee tutkija. Kun nämä kaksi ryhmää on muodostettu, potilaat satunnaistetaan STEMI/NSTEMI- ja OMI/NOMI-ryhmiin päivystävän ryhmän mukaan.

STEMI/NSTEMI-ryhmä käyttää seuraavia kriteerejä STEMI-diagnoosissa: (1) Uusi ST-segmentin korkeus J-pisteessä kahdessa vierekkäisessä johdossa leikkauspisteen kanssa: ≥ 1 mm kaikissa muissa johdoissa paitsi V2- V3, jossa seuraavat raja-arvot ovat voimassa: ≥2 mm miehillä ≥40 vuotta; ≥2,5 mm alle 40-vuotiailla miehillä tai ≥1,5 mm naisilla iästä riippumatta ja (2) troponiinin huipputaso yli 99. persentiilin ja (3) kliininen kuva, joka on yhteensopiva akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän kanssa. Jos päätettiin siirtyä kath-laboratorioon vain ensimmäisellä kriteerillä, osallistuja pysyy tutkimuksessa, vaikka toinen kriteeri ei täyttyisi. Potilaat, jotka täyttävät vain kriteerit (2) ja (3), luokitellaan NSTEMI:iksi.

OMI/NOMI-ryhmässä DIFOCCULT-tutkimuksessa määritetty algoritmi (Aslanger et al. julkaisussa J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et ai. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et ai. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) käytetään EKG-diagnoosissa (1). Lisäksi vaaditaan (2) troponiinin huipputaso yli 99. persentiilin ja (3) kliininen kuva, joka on yhteensopiva akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän kanssa. Jos päätös siirtyä hätälaboratorioon tehtiin vain ensimmäisellä kriteerillä, osallistuja pysyy tutkimuksessa, vaikka toinen kriteeri ei täyttyisi. Potilaat, jotka eivät täytä EKG-OMI-kriteerejä, luokitellaan NOMI:ksi, jos: (1) troponiinin huipputaso ylittää 99. persentiilin ja (2) kliininen kuva on yhteensopiva akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän kanssa.

STEMI- ja OMI-potilaita (jota pidetään STEMI-vastaavina) hoidetaan nykyisten STEMI-ohjeiden mukaisesti, kun taas NSTEMI- ja NOMI-potilaita hoidetaan nykyisten NSTEMI-ohjeiden mukaisesti. Erillinen diagnostinen ryhmä, jossa on "todennäköinen OMI" ja "korkean riskin STEMI", sallitaan myös potilaille, jotka eivät täytä STEMI/OMI-kriteerejä, mutta tarvitsevat kiireellistä katetrointia muiden riskialttiiden oireiden vuoksi tai suuren kliinisen epäilyn vuoksi ACO:sta. Myös näitä potilaita hoidetaan nykyisten ohjeiden mukaisesti. Potilaat jätetään kuitenkin analyysin ulkopuolelle, jos heidän varhainen katetrointinsa perustuu yksinomaan sosiaalisiin tai logistisiin seikkoihin, ei lääketieteelliseen tarpeeseen. Esimerkiksi potilas suljettaisiin pois, jos hänet tuodaan kath-laboratorioon aikaisin, koska laboratorio on välittömästi saatavilla tai koska potilaalle on jo varattu elektiivinen sepelvaltimon angiografia.

Tutkimuksen aikana ei tehdä muita toimenpiteitä. Potilasilmoittautumisajan jälkeen tiedot haetaan järjestelmästä ja niitä verrataan.