Czas na zmianę paradygmatu: STEMI/NSTEMI na OMI/NOMI? (DIFOCCULT-2)

Pacjenci z ostrą okluzją wieńcową (ACO) lub potencjalnie zagrażającą okluzją, z niedostatecznym krążeniem obocznym, mają mięsień sercowy zagrożony zawałem, chyba że zostaną poddani natychmiastowej reperfuzji za pomocą leków trombolitycznych lub przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Jednym z najważniejszych zadań kardiologii ratunkowej jest natychmiastowa identyfikacja ostrego zawału mięśnia sercowego (OMI) z zawałem serca wśród wszystkich pacjentów, u których występują objawy zgodne z ostrym zawałem mięśnia sercowego (MI) i odróżnienie ich od pacjentów bez MI i od osoby z zawałem mięśnia sercowego, u których nie dochodzi do ciągłej utraty miocytów (Non-OMI lub NOMI), u których można zastosować terapię medyczną i u których można odroczyć potencjalnie szkodliwe interwencje inwazyjne. Elektrokardiogram (EKG) odgrywa kluczową rolę w tym procesie.

Obecność lub brak uniesienia odcinka ST (STE) jest zasadniczo używana do określenia pacjentów, którzy wymagają pilnej rewaskularyzacji wieńcowej, ponieważ analizy podgrup metaanalizy Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) wykazały, że pacjenci ze STE w EKG uzyskują nieco lepszą korzyści w zakresie przeżycia dzięki wschodzącej reperfuzji. Po dopracowaniu wartości granicznych STE użytych w tej analizie, powszechnie przyjęte kryteria STEMI stały się obecnie opartym na wytycznych paradygmatem EKG.

Jednak dowody zgromadzone w ciągu ostatnich 20 lat wskazują, że nadal istnieje pole do znacznej poprawy. Chociaż uważa się, że pacjenci z ACO odnoszą korzyści z leczenia reperfuzyjnego w trybie nagłym, w badaniach fibrynolitycznych nie oceniano obecności ani braku ACO wśród włączonych pacjentów. Co więcej, nie skupiali się konkretnie na wynikach EKG, w tym STE; w czterech z dziewięciu badań nawet nie wykorzystano EKG do włączenia, aw pozostałych pięciu zdefiniowano własną wersję STE z różnymi punktami odcięcia i bez określonych metod pomiaru. Aby pogodzić różne kryteria STE stosowane w różnych badaniach, kilku badaczy porównało STE u osób zdrowych i pacjentów z MI. Jednak żadne z badań cytowanych w aktualnej uniwersalnej definicji MI nie wykorzystywało ACO w angiografii jako punktu końcowego, więc te kryteria w rzeczywistości nie miały na celu odróżnienia STEMI od innych niż STEMI.

W ciągu ostatnich 20 lat kilku badaczy, w tym nasza grupa, wykazało, że czynniki inne niż STE, w tym STE o wielkości mniejszej niż zalecana w wytycznych (ale w połączeniu z innymi cechami), mogą pomóc w rozpoznaniu ACO lub jego wykluczeniu. Proporcjonalność, która jest niestety całkowicie nieobecna w kryteriach STEMI, jest powszechnym czynnikiem w większości tych badań: proporcjonalność polega na tym, że każda ilość STE lub STD lub wielkość załamka T musi być oceniana w stosunku do amplitudy zespołu QRS. Podczas różnicowania STE spowodowanego przez ACO od innych przyczyn STE należy wziąć pod uwagę wiele innych wskazówek, co zostało szczegółowo opisane w ostatnich przeglądach opublikowanych przez naszą grupę.

Badania pokazują, że obecne kryteria STEMI pomijają prawie jedną trzecią ACO, w wyniku czego ta niefortunna grupa pacjentów, oznaczona jako nie-STEMI, jest pozbawiona pilnej terapii reperfuzyjnej. Wiele badań wykazało, że około jedna trzecia do jednej piątej pacjentów z ACO miała STE równy lub mniejszy niż 1 mm, nadostre załamki T, nieciągłe wzorce STE itp. Pacjenci ci są niestety pozbawieni natychmiastowej terapii reperfuzyjnej, a ACO stwierdza się dopiero wtedy, gdy wzrost poziomu troponiny identyfikuje ich jako zawał mięśnia sercowego i poddaje się angiografii następnego dnia. Ponadto odsetek ten może być niedoszacowany, ponieważ duży odsetek wszystkich okluzji zakrzepowych ulega samoistnej reperfuzji do tego czasu; niestety dopiero po znacznej utracie mięśnia sercowego. Odkrycia te są bardzo istotne i ważne, ponieważ osoby z nierozpoznanym ACO miały wyższe krótko- i długoterminowe ryzyko zgonu.

Nie jest jasne, dlaczego choroba o znanej patofizjologii (ACO) została nazwana niedokładnym zastępczym objawem EKG (MI z załamkiem Q/MI bez załamka Q lub STEMI/nie-STEMI) zamiast samego patologicznego podłoża (ACO- MI/non-ACO-MI lub w skrócie OMI), ale ten fundamentalny błąd stworzył ważne implikacje dla naszej obecnej praktyki. Jak pokrótce opisano powyżej, ACO można wiarygodnie rozpoznać za pomocą wielu innych zmian EKG, takich jak drobne STE niespełniające kryteriów STEMI, STE nieproporcjonalne do poprzedzających zespołów QRS, nietypowe wzorce z przylegającymi odprowadzeniami wykazujące przeciwstawne odchylenia ST oraz niektóre wzorce niewykazujące STE w Wszystko.

Niedawno w badaniu DIFOCCULT, DIFOCCULT, porównano podejście OMI/non-OMI z paradygmatem STEMI/non-STEMI w diagnostyce dokładności elektrokardiogramu w przypadku ostrej okluzji wieńcowej wynikającej z zawału mięśnia sercowego (DIFOCCULT). Jest to największe badanie zaprojektowane specjalnie w celu zakwestionowania paradygmatu STEMI/non-STEMI, w którym oprócz kryteriów STEMI wykorzystano zestaw predefiniowanych wyników EKG, a ostatecznym wynikiem był złożony punkt końcowy ACO. Zgodnie z wcześniejszymi obserwacjami, ponad jedna czwarta pacjentów początkowo sklasyfikowanych jako nie-STEMI została ponownie sklasyfikowana przez recenzentów EKG, którzy nie znali wszystkich danych końcowych, jako mający OMI. Ta podgrupa miała wyższą częstość ACO, uszkodzenia mięśnia sercowego oraz śmiertelność zarówno wewnątrzszpitalną, jak i długoterminową w porównaniu z grupą bez OMI. Podejście OMI/non-OMI do EKG miało lepszą dokładność diagnostyczną w porównaniu z podejściem STE/non-STEMI w przewidywaniu zarówno ACO, jak i długoterminowej śmiertelności.

Podobnie w innym retrospektywnym badaniu kliniczno-kontrolnym obejmującym 808 pacjentów z podejrzeniem objawów OZW porównano dokładność kryteriów STEMI z interpretacją EKG ustrukturyzowanego eksperta, która uwzględnia inne wyniki OMI, w tym nadostre załamki T, STD tylnego OMI, STE mniejszy niż kryteria STEMI wartości odcięcia itp. Pacjenci ze STEMI (-) OMI mieli podobny rozmiar zawału mierzony na podstawie piku troponiny, ale większe opóźnienia angiografii w porównaniu z pacjentami ze STEMI (+) OMI. Spośród 808 pacjentów 49% miało AMI (33% OMI; 16% NOMI). Czułość, swoistość i dokładność kryteriów STEMI w porównaniu z Ekspertem 1 dla OMI wśród wszystkich 808 pacjentów wynosiła 41% vs 86%, 94% vs 91% i 77% vs 89%, a dla Eksperta 2 wśród 250 pacjentów wynosiła 36% vs 80 %, 91% vs 92% i 76% vs 89%. OMI zostały prawidłowo zdiagnozowane średnio o 1,5 godziny (średnio 3,0 godziny) wcześniej na podstawie eksperckiej interpretacji ustrukturyzowanego EKG niż na podstawie kryteriów STEMI lub na podstawie angiogramu, jeśli EKG nigdy nie spełniało kryteriów STEMI.

Na koniec porównano paradygmat STEMI/NSTEMI z OMI/NOMI u 467 kolejnych pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym wysokiego/ryzyka. Spośród 108 pacjentów z OMI tylko u 60% EKG spełniało kryteria STEMI. Pacjenci ze STEMI (-) OMI mieli podobne wartości szczytowe troponin, zaburzenia ruchomości ścian, frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) i wyniki kliniczne w porównaniu z pacjentami ze STEMI (+) OMI, ale znacznie rzadziej wymagali pilnego cewnikowania.

Dane te potwierdzają pogląd, że pacjenci ze STEMI (-), ale z OMI (+) prawdopodobnie stanowią straconą szansę w paradygmacie STEMI/NSTEMI. Nowe podejście OMI/NOMI ma potencjał, by stać się kolejnym znaczącym udoskonaleniem nowoczesnej opieki nad zawałem mięśnia sercowego.

Naszą hipotezą jest to, że nowe podejście OMI/NOMI będzie lepsze od ustalonego paradygmatu STEMI/NSTEMI we wczesnym wykrywaniu ACO, ograniczając wielkość zawału, zmniejszając liczbę ponownych hospitalizacji i, co najważniejsze, zmniejszając śmiertelność.

Dorośli pacjenci (w wieku >18 lat), którzy zostali przyjęci na oddział ratunkowy z obrazem klinicznym zgodnym z ostrym zespołem wieńcowym, zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem włączenia do badania. Jeśli jakiekolwiek EKG na oddziale ratunkowym zostanie rozpoznane jako OMI/STEMI (według prowadzącego leczenie) lub jeśli troponiny są podwyższone, pacjent zostanie włączony do badania.

Przed badaniem zostanie przeprowadzony szczegółowy instruktaż dla kardiologów interwencyjnych, którzy utworzą grupy interwencyjne.

Chociaż podejście STEMI/NSTEMI jest obecnie normą (rozpoznanie STEMI wymaga pilnego cewnikowania, podczas gdy chorych z NSTEMI najpierw stabilizuje się, a następnie cewnikuje planowo, o ile nie ma cech wysokiego ryzyka), byłoby to nieetyczne dla recenzenta EKG, przeszkolony w rozpoznawaniu objawów ACO niespełniających aktualnych kryteriów STEMI, do zawieszenia terapii reperfuzyjnej w trybie pilnym po postawieniu diagnozy OMI. Dlatego interpretatorów EKG przeszkolonych w rozpoznawaniu OMI nie można losowo przydzielać do podejścia STEMI/NSTEMI w porównaniu do podejścia OMI/NOMI. Dlatego losujemy grupy w następujący sposób: Zostanie utworzona grupa interwencyjna OMI/NOMI i STEMI/NSTEMI. Grupa interwencyjna 1 będzie zachęcana do stosowania podejścia OMI/NOMI u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego, a grupa 2 będzie stosować obecną metodę STEMI/NSTEMI.

Tłumacze EKG (którzy w pierwszej kolejności kontaktują się z pacjentem i decydują o sposobie leczenia, w zależności od ośrodka może to być lekarz medycyny ratunkowej lub kardiolog) w obu grupach będą mieli zapewnione podobne doświadczenie pod względem lat szkolenia. W ten sposób interpretator EKG zdecyduje się na cewnikowanie w oparciu o jego podejście do EKG i niezależnie od tego, czy jest to paradygmat OMI, czy STEMI, pacjent zostanie odpowiednio zapisany, a powód udania się do laboratorium cewnikowania zostanie odnotowany w formularzu badania . Kardiolodzy interwencyjni w obu grupach będą mieli zapewniony podobny poziom doświadczenia (pod względem lat szkolenia oraz liczby angiografii i pierwotnych PCI w minionym roku). W ramieniu STEMI/NSTEMI uczestnicy będą kontynuować swoją praktykę na ślepo, interpretacja EKG i decyzja o uruchomieniu pracowni cewnikowania zostaną wykonane jak zwykle. W ramieniu OMI/NOMI zostanie zapewniony intensywny kurs dotyczący diagnostyki EKG OMI przy użyciu wcześniej opublikowanych algorytmów i EKG (Aslanger i in. J Electrocardiol 2021, Aslanger i in. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Powstanie również centralna pracownia EKG on-line z poradami elektronicznymi. Naukowcy z grupy OMI/NOMI będą mogli zasięgnąć opinii tego zespołu doradczego, ale ostateczna decyzja będzie należeć do badacza. Po utworzeniu tych dwóch grup pacjenci zostaną randomizowani blokowo do kohort STEMI/NSTEMI i OMI/NOMI zgodnie z dyżurem zespołu.

Grupa STEMI/NSTEMI będzie stosować następujące kryteria rozpoznania STEMI: (1) Nowe uniesienie odcinka ST w punkcie J w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach z punktem przecięcia: ≥ 1 mm we wszystkich odprowadzeniach innych niż odprowadzenia V2- V3, gdzie obowiązują następujące punkty odcięcia: ≥2 mm u mężczyzn w wieku ≥40 lat; ≥2,5 mm u mężczyzn <40 lat lub ≥1,5 mm u kobiet niezależnie od wieku oraz (2) szczytowe stężenie troponiny powyżej 99. percentyla oraz (3) obraz kliniczny zgodny z ostrym zespołem wieńcowym. Jeżeli decyzja o skierowaniu do pracowni hemodynamicznej została podjęta tylko na podstawie pierwszego kryterium, uczestnik pozostanie w badaniu, nawet jeśli drugie kryterium nie zostanie spełnione. Pacjenci spełniający tylko kryteria (2) i (3) zostaną zakwalifikowani jako NSTEMI.

W grupie OMI/NOMI algorytm zdefiniowany w badaniu DIFOCCULT (Aslanger et al. W J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslangera i in. J Elektrokardiol, 2021; Aslangera i in. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) zostanie użyty do diagnostyki EKG (1). Dodatkowo wymagane będzie (2) szczytowe stężenie troponiny powyżej 99 percentyla oraz (3) obraz kliniczny zgodny z ostrym zespołem wieńcowym. Jeżeli decyzja o skierowaniu do pracowni hemodynamicznej w trybie nagłym została podjęta tylko przy spełnieniu pierwszego kryterium, uczestnik pozostanie w badaniu, nawet jeśli drugie kryterium nie zostanie spełnione. Chorzy niespełniający kryteriów EKG-OMI zostaną zakwalifikowani do grupy NOMI, jeśli: (1) szczytowe stężenie troponiny jest powyżej 99. percentyla oraz (2) występuje obraz kliniczny zgodny z ostrym zespołem wieńcowym.

Pacjenci ze STEMI i OMI (będą traktowani jako odpowiedniki STEMI) będą leczeni zgodnie z aktualnymi wytycznymi STEMI, natomiast pacjenci z NSTEMI i NOMI będą traktowani zgodnie z aktualnymi wytycznymi NSTEMI. Osobna grupa diagnostyczna z „prawdopodobnym OMI” i „STEMI wysokiego ryzyka” jest również dozwolona dla pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów STEMI/OMI, ale wymagają pilnego cewnikowania z powodu innych cech wysokiego ryzyka lub wysokiego klinicznego podejrzenia wystąpienia ACO. Tacy pacjenci również będą leczeni zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Jednak pacjenci zostaną wykluczeni z analizy, jeśli ich wczesne cewnikowanie będzie oparte wyłącznie na względach społecznych lub logistycznych, a nie na potrzebach medycznych. Na przykład pacjent zostanie wykluczony, jeśli zostanie przywieziony do pracowni cewnikowania wcześniej ze względu na natychmiastową dostępność pracowni cewnikowania lub ponieważ pacjent jest już zaplanowany na planową koronarografię.

Żadna inna interwencja nie zostanie podjęta podczas badania. Po okresie rejestracji pacjentów dane zostaną pobrane z systemu i porównane.