范式转变的时间：STEMI/NSTEMI 到 OMI/NOMI？ (DIFOCCULT-2)

急性冠状动脉闭塞（ACO）或可能即将闭塞的患者，侧支循环不足，除非通过溶栓或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）立即进行再灌注，否则心肌有梗死风险。 急诊心脏病学最重要的任务之一是在所有出现与急性心肌梗死 (MI) 相符的症状的患者中立即识别急性冠状动脉闭塞 (ACO) 心肌梗死 (OMI)，并将他们与没有 MI 的患者区分开来，没有持续性肌细胞丢失（非 OMI 或 NOMI）的 MI 患者，他们可以通过药物治疗进行管理，并且可以推迟对他们进行潜在有害的侵入性干预。 心电图 (ECG) 在此过程中起着核心作用。

存在或不存在 ST 段抬高 (STE) 主要用于定义需要急诊冠状动脉血运重建的患者，因为纤溶治疗试验者 (FTT) 荟萃分析的亚组分析表明，心电图显示 STE 的患者获得稍好紧急再灌注对生存有益。 在对该分析中使用的 STE 截止值进行微调后，普遍认可的 STEMI 标准成为当前指南支持的 ECG 范例。

然而，过去 20 年积累的证据表明，仍有很大的改进空间。 虽然 ACO 患者被认为可以从紧急再灌注治疗中获益，但纤溶研究并未调查入组患者中是否存在 ACO。 此外，他们并没有特别关注 ECG 结果，包括 STE；九项试验中有四项甚至没有使用 ECG 进行登记，其余五项定义了他们的 STE 版本，具有不同的截止值，并且没有指定测量方法。 为了协调不同研究中使用的不同 STE 标准，一些研究人员比较了正常受试者和 MI 患者的 STE。 然而，目前 MI 的通用定义中引用的研究均未将血管造影上的 ACO 作为终点，因此这些标准实际上并非旨在区分 STEMI 与非 STEMI。

在过去的 20 年中，包括我们小组在内的几位研究人员已经证明，STE 以外的因素，包括 STE 的强度低于指南推荐的那些（但结合其他特征），可以帮助诊断或排除 ACO。 不幸的是，STEMI 标准中完全没有比例性，这是大多数这些研究中的一个共同因素：比例性是指任何数量的 STE 或 STD，或 T 波大小，都必须相对于 QRS 振幅进行评估。 在区分 ACO 引起的 STE 和其他原因引起的 STE 时，还应考虑许多其他线索，我们小组最近发表的综述对此进行了详细描述。

研究表明，目前的 STEMI 标准遗漏了近三分之一的 ACO，结果是这组不幸的患者被标记为非 STEMI，被剥夺了紧急再灌注治疗。 许多研究表明，大约三分之一到五分之一的 ACO 患者具有等于或小于 1 mm 的 STE、超急性 T 波、不连续的 STE 模式等。 不幸的是，这些患者被剥夺了紧急再灌注治疗，并且只有在升高的肌钙蛋白水平确定他们患有 MI 并且他们接受了第二天的血管造影后才会发现 ACO。 此外，这个比例可能被低估了，因为此时大部分血栓性闭塞会自发地再灌注；不幸的是，之后心肌才大量丢失。 这些发现具有高度相关性和重要性，因为那些未被识别的 ACO 具有更高的短期和长期死亡风险。

目前尚不清楚为什么一种已知病理生理学 (ACO) 的疾病被命名为不准确的替代心电图标志（Q 波 MI/非 Q 波 MI 或 STEMI/非 STEMI）而不是病理基础本身（ACO- MI/non-ACO-MI 或简称 OMI），但这个基本错误对我们当前的实践产生了重要影响。 如上所述，ACO 可以在许多其他心电图发现的帮助下可靠地识别，例如不符合 STEMI 标准的轻微 STE，STE 与之前的 QRS 不成比例，具有连续导联的异常模式显示相反的 ST 偏差以及一些模式未显示 STE全部。

最近，心电图对导致心肌梗死的急性冠状动脉闭塞 (DIFOCCULT) 的诊断准确性研究将 OMI/非 OMI 方法与 STEMI/非 STEMI 范式进行了比较。 这是专门设计用于质疑 STEMI/非 STEMI 范式的最大研究，其中除了 STEMI 标准外还使用了一组预定义的 ECG 结果，最终结果是复合 ACO 终点。 根据之前的观察，超过四分之一最初被归类为非 STEMI 的患者被 ECG 审查员重新分类为患有 OMI，对所有结果数据不知情。 与非 OMI 组相比，该亚组发生 ACO、心肌损伤以及住院和长期死亡率的频率更高。 与 STE/非 STEMI 方法相比，OMI/非 OMI 心电图方法在预测 ACO 和长期死亡率方面具有更高的诊断准确性。

同样，另一项针对 808 名疑似 ACS 症状患者的回顾性病例对照研究比较了 STEMI 标准与结构化专家 ECG 解释的准确性，后者结合了 OMI 的其他发现，包括超急性 T 波、后部 OMI 的 STD、低于 STEMI 标准的 STE STEMI (-) OMI 患者与 STEMI (+) OMI 患者相比，通过峰值肌钙蛋白测量的梗塞面积相似，但血管造影延迟更大。 在 808 名患者中，49% 患有 AMI（33% OMI；16% NOMI）。 在所有 808 名患者中，STEMI 标准与专家 1 对 OMI 的敏感性、特异性和准确性分别为 41% 对 86%、94% 对 91% 和 77% 对 89%，对于 250 名患者中的专家 2 分别为 36% 对 80 %、91% 与 92%、76% 与 89%。 通过结构化专家 ECG 解释比通过 STEMI 标准或血管造影（如果 ECG 从未达到 STEMI 标准）正确诊断 OMI 的时间中位数早 1.5 小时（平均 3.0 小时）。

最后，在 467 名连续的高/风险急性冠脉综合征患者中比较了 STEMI/NSTEMI 与 OMI/NOMI 范式。 在 108 名 OMI 患者中，只有 60% 的心电图符合 STEMI 标准。 与 STEMI (+) OMI 患者相比，STEMI (-) OMI 患者具有相似的峰值肌钙蛋白、室壁运动异常、左心室射血分数 (LVEF) 和临床结果，但接受紧急导管插入术的可能性要小得多。

这些数据支持这样的观点，即 STEMI (-) 但 OMI (+) 患者可能代表 STEMI/NSTEMI 范式下错失的机会。 一种新的 OMI/NOMI 方法有可能成为现代 MI 护理的下一个重大改进。

我们的假设是，新的 OMI/NOMI 方法在 ACO 的早期检测、限制梗死面积、减少再住院率以及最重要的是降低死亡率方面将优于已建立的 STEMI/NSTEMI 范式。

入院急诊且临床表现与急性冠脉综合征相符的成年患者（年龄>18 岁）将被筛选以纳入研究。 如果急诊室的任何 ECG 被识别为 OMI/STEMI（根据治疗提供者）或如果肌钙蛋白升高，则患者将被纳入研究。

在研究之前，将向将组成干预小组的介入心脏病专家进行详细的简报。

尽管 STEMI/NSTEMI 方法是目前的规范（STEMI 的诊断需要紧急导管插入术，而 NSTEMI 患者首先稳定下来，然后选择性地进行导管插入术，除非存在高风险特征），这对 ECG 检查者来说是不道德的，受过识别 ACO 体征不符合当前 STEMI 标准培训的人，在做出 OMI 诊断后暂停紧急再灌注治疗。 因此，接受过 OMI 诊断培训的 ECG 解释人员不能随机分配到 STEMI/NSTEMI 与 OMI/NOMI 方法。 因此，我们将按以下方式随机分组：将形成 OMI/NOMI 和 STEMI/NSTEMI 干预组。 干预组 1 将鼓励对疑似急性冠脉综合征患者使用 OMI/NOMI 方法，而组 2 将使用当前的 STEMI/NSTEMI 方法。

两组中的 ECG 口译员（首先联系患者并决定治疗方式，根据中心的说法，这可以是急诊医师或心脏病专家）将确保在多年的培训方面具有相似的经验。 因此，ECG 解释员将根据他/她的 ECG 方法选择进行导管插入术，无论是通过 OMI 还是 STEMI 范例，患者都将相应地被登记，并且前往导管插入术实验室的原因将写在研究表上. 将确保两组中的介入心脏病专家具有相似的经验水平（在过去一年的培训年限、血管造影和直接 PCI 计数方面）。 在 STEMI/NSTEMI 组，贡献者将盲目地继续他们的实践，ECG 解释和启动导管实验室的决定将照常进行。 在 OMI/NOMI 组，将提供使用先前发布的算法和 ECG 进行 OMI ECG 诊断的强化课程（Aslanger 等人。 J Electrocardiol 2021，Aslanger 等人。 Arch Turk Soc Cardiol，2021）。 此外，还将组建一个在线电子咨询中心心电图实验室。 OMI/NOMI 小组的研究人员将能够征求该顾问团队的意见，但最终决定将由研究者做出。 这两组形成后，将根据值班团队将患者随机分为STEMI/NSTEMI和OMI/NOMI队列。

STEMI/NSTEMI 组将使用以下标准诊断 STEMI：(1) 两个相邻导联 J 点新 ST 段抬高，切点：除 V2- 导联外，所有导联均≥ 1 mm V3 适用以下分界点：≥40 岁的男性≥2 毫米； <40 岁的男性≥2.5 毫米，或无论年龄大小的女性≥1.5 毫米，以及 (2) 肌钙蛋白峰值水平高于第 99 个百分位和 (3) 与急性冠脉综合征相符的临床表现。 如果仅根据第一个标准做出前往导管室的决定，即使不满足第二个标准，参与者也将留在研究中。 仅满足条件（2）和（3）的患者将被归类为 NSTEMI。

在 OMI/NOMI 组中，算法在 DIFOCCULT 试验中定义（Aslanger 等人。 在 J Cardiol Heart Vasc，2020 年；阿斯兰格等。 J 心电图，2021；阿斯兰格等。 Arch Turk Soc Cardiol, 2021) 将用于 ECG 诊断 (1)。 此外 (2) 峰值肌钙蛋白水平高于第 99 个百分位数和 (3) 与急性冠脉综合征相符的临床表现将是必需的。 如果仅根据第一个标准做出紧急前往导管室的决定，即使不满足第二个标准，参与者也将留在研究中。 不符合 ECG-OMI 标准的患者将被归类为 NOMI，如果：(1) 峰值肌钙蛋白水平高于第 99 个百分位和 (2) 存在与急性冠脉综合征相符的临床表现。

STEMI 和 OMI 患者（将被视为 STEMI 等同物）将根据当前的 STEMI 指南进行管理，而 NSTEMI 和 NOMI 患者将根据当前的 NSTEMI 指南进行管理。 对于不符合 STEMI/OMI 标准但因其他高危特征或高度临床怀疑患有 ACO 而需要紧急导管插入术的患者，也允许使用“可能 OMI”和“高风险 STEMI”的单独诊断组。 这些患者也将根据现行指南进行管理。 但是，如果患者的早期导尿仅基于社会或后勤考虑，而不是基于医疗需要，则患者将被排除在分析之外。 例如，如果根据导管室的即时可用性将患者提前带到导管室，或者因为患者已经安排了择期冠状动脉造影，患者将被排除在外。

研究期间不会进行其他干预。 患者登记期结束后，将从系统中检索数据并进行比较。