Tijd voor een paradigmaverschuiving: STEMI/NSTEMI naar OMI/NOMI? (DIFOCCULT-2)

De patiënten met acute coronaire occlusie (ACO) of mogelijk dreigende occlusie, met onvoldoende collaterale circulatie, hebben een myocardium dat risico loopt op een infarct, tenzij ze onmiddellijke reperfusie ondergaan via trombolytica of percutane coronaire interventie (PCI). Een van de belangrijkste taken in de spoedcardiologie is het onmiddellijk identificeren van acute coronaire occlusie (ACO) myocardinfarct (OMI) bij alle patiënten die symptomen vertonen die passen bij een acuut myocardinfarct (MI), en deze te onderscheiden van patiënten zonder MI, en van degenen met MI die geen doorlopend myocytenverlies hebben (Non-OMI of NOMI) die kunnen worden behandeld met medische therapie en voor wie potentieel schadelijke invasieve interventies kunnen worden uitgesteld. Het elektrocardiogram (ECG) speelt hierbij een centrale rol.

De aan- of afwezigheid van ST-segmentelevatie (STE) wordt voornamelijk gebruikt om patiënten te definiëren die opkomende coronaire revascularisatie nodig hebben, aangezien subgroepanalyses van de meta-analyse van Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) aangaven dat patiënten met STE op ECG een iets betere overlevingsvoordeel van opkomende reperfusie. Na fijnafstemming van de STE-cutoffs die in deze analyse werden gebruikt, werden universeel overeengekomen STEMI-criteria het huidige door richtlijnen ondersteunde ECG-paradigma.

Uit de gegevens die in de afgelopen 20 jaar zijn verzameld, blijkt echter dat er nog ruimte is voor substantiële verbetering. Hoewel patiënten met ACO de groep zijn waarvan wordt aangenomen dat ze baat hebben bij opkomende reperfusietherapie, hebben fibrinolytische onderzoeken de aan- of afwezigheid van ACO bij de ingeschreven patiënten niet onderzocht. Bovendien richtten ze zich niet specifiek op ECG-bevindingen, inclusief STE; vier van de negen proeven maakten zelfs geen gebruik van ECG voor inschrijving, en de overige vijf definieerden hun versie van STE met variërende grenswaarden en zonder gespecificeerde meetmethoden. Om verschillende STE-criteria die in verschillende onderzoeken werden gebruikt met elkaar te verzoenen, vergeleken verschillende onderzoekers STE bij normale proefpersonen en patiënten met MI. Geen van de studies die in de huidige universele definitie van MI worden aangehaald, gebruikte echter ACO op angiografie als eindpunt, dus deze criteria waren eigenlijk niet ontworpen om STEMI te onderscheiden van niet-STEMI.

In de afgelopen 20 jaar hebben verschillende onderzoekers, waaronder onze groep, aangetoond dat andere factoren dan STE, waaronder STE van een kleinere omvang dan aanbevolen door de richtlijnen (maar in combinatie met andere kenmerken), kunnen helpen bij het diagnosticeren van ACO of het uitsluiten ervan. Proportionaliteit, die helaas volledig afwezig is in de STEMI-criteria, is een gemeenschappelijke factor in de meeste van deze onderzoeken: proportionaliteit is het idee dat elke hoeveelheid STE of SOA, of T-golfgrootte, moet worden beoordeeld in verhouding tot de QRS-amplitude. Er moet ook rekening worden gehouden met veel andere aanwijzingen bij het onderscheiden van STE als gevolg van ACO van andere oorzaken van STE, die in detail zijn beschreven in recente beoordelingen die door onze groep zijn gepubliceerd.

Studies tonen aan dat de huidige STEMI-criteria bijna een derde van de ACO missen, met als resultaat dat deze ongelukkige groep patiënten, gelabeld als niet-STEMI, verstoken blijft van opkomende reperfusietherapie. Veel onderzoeken toonden aan dat ongeveer een derde tot een vijfde van de patiënten met ACO gelijk aan of minder dan 1 mm STE, hyperacute T-golven, niet-aaneengesloten STE-patronen, enz. Deze patiënten zijn helaas verstoken van opkomende reperfusietherapie en ACO wordt pas gevonden nadat een stijgend troponinegehalte hen identificeert als MI en ze ondergaan de volgende dag een angiogram. Bovendien kan dit aandeel worden onderschat, aangezien een groot percentage van de totale trombotische occlusies tegen die tijd spontaan opnieuw doordringt; helaas pas na een aanzienlijk verlies van myocardium. Deze bevindingen zijn zeer relevant en belangrijk, aangezien degenen met niet-herkende ACO een hoger sterfterisico op korte en lange termijn hadden.

Het is niet duidelijk waarom een ​​ziekte met een bekende pathofysiologie (ACO) werd genoemd met een onnauwkeurig surrogaat-ECG-teken (Q-golf MI/niet-Q-golf MI of STEMI/niet-STEMI) in plaats van het pathologische substraat zelf (ACO- MI/non-ACO-MI of kortweg OMI), maar deze fundamentele fout creëerde belangrijke implicaties voor onze huidige praktijk. Zoals hierboven kort geschetst, kan ACO op betrouwbare wijze worden herkend met behulp van vele andere ECG-bevindingen, zoals kleine STE die niet voldoet aan de STEMI-criteria, STE die niet in verhouding staat tot voorgaande QRS, ongebruikelijke patronen met aaneengesloten afleidingen die tegenovergestelde ST-afwijkingen vertonen en sommige patronen die geen STE laten zien bij alle.

Onlangs heeft de DIagnostische nauwkeurigheid van het elektrocardiogram voor acute coronaire OCClUsie die resulteert in een myocardinfarct (DIFOCCULT)-onderzoek de OMI/niet-OMI-benadering vergeleken met het STEMI/niet-STEMI-paradigma. Dit is de grootste studie die specifiek is ontworpen om het STEMI/niet-STEMI-paradigma in twijfel te trekken, waarin naast de STEMI-criteria een reeks vooraf gedefinieerde ECG-bevindingen werd gebruikt en het uiteindelijke resultaat een samengesteld ACO-eindpunt was. In overeenstemming met de eerdere waarnemingen werd meer dan een vierde van de patiënten die aanvankelijk waren geclassificeerd als niet-STEMI, opnieuw geclassificeerd door de ECG-beoordelaars, blind voor alle uitkomstgegevens, als OMI. Deze subgroep had een hogere frequentie van ACO, myocardbeschadiging en mortaliteit zowel in het ziekenhuis als op de lange termijn in vergelijking met de niet-OMI-groep. De OMI/niet-OMI-benadering van het ECG had een superieure diagnostische nauwkeurigheid in vergelijking met de STE/niet-STEMI-benadering bij het voorspellen van zowel ACO als mortaliteit op lange termijn.

Evenzo vergeleek een andere retrospectieve case-control studie van 808 patiënten met vermoedelijke ACS-symptomen de nauwkeurigheid van STEMI-criteria versus gestructureerde ECG-interpretatie door experts die andere bevindingen van OMI omvat, waaronder hyperacute T-golven, SOA van posterieure OMI, STE minder dan de STEMI-criteria cut-offs, enz. STEMI (-) OMI-patiënten hadden een vergelijkbare grootte van het infarct gemeten door piek troponine, maar grotere vertragingen bij angiografie in vergelijking met de STEMI (+) OMI-patiënten. Van de 808 patiënten had 49% AMI (33% OMI; 16% NOMI). Gevoeligheid, specificiteit en nauwkeurigheid van STEMI-criteria versus Expert 1 voor OMI onder alle 808 patiënten waren 41% versus 86%, 94% versus 91% en 77% versus 89%, en voor Expert 2 onder 250 patiënten waren 36% versus 80 %, 91% versus 92% en 76% versus 89%. OMI's werden mediaan 1,5 uur (gemiddeld 3,0 uur) eerder correct gediagnosticeerd door gestructureerde ECG-interpretatie door experts dan door STEMI-criteria, of door angiogram als het ECG nooit voldeed aan de STEMI-criteria.

Ten slotte werd het STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI-paradigma vergeleken bij 467 opeenvolgende hoog/risico patiënten met acuut coronair syndroom. Van de 108 patiënten met OMI had slechts 60% een ECG dat voldeed aan de STEMI-criteria. STEMI (-) OMI-patiënten hadden vergelijkbare piektroponinen, wandbewegingsafwijkingen, linkerventrikelejectiefractie (LVEF) en klinische resultaten in vergelijking met de STEMI (+) OMI-patiënten, maar hadden veel minder kans op opkomende katheterisatie.

Deze gegevens ondersteunen het idee dat de STEMI (-) maar OMI (+) patiënten waarschijnlijk een gemiste kans vertegenwoordigen onder het STEMI/NSTEMI-paradigma. Een nieuwe OMI/NOMI-benadering heeft het potentieel om de volgende significante verbetering te zijn in de moderne MI-zorg.

Onze hypothese is dat de nieuwe OMI/NOMI-benadering superieur zal zijn aan het gevestigde STEMI/NSTEMI-paradigma wat betreft vroege detectie van ACO, het beperken van de omvang van het infarct, het verminderen van heropnames en vooral het verminderen van de mortaliteit.

De volwassen patiënten (leeftijd >18 jaar) die op de afdeling spoedeisende hulp worden opgenomen met een klinisch beeld dat past bij acuut coronair syndroom, zullen worden gescreend voor deelname aan het onderzoek. Als een ECG op de afdeling spoedeisende hulp wordt herkend als OMI/STEMI (volgens de behandelende zorgverlener) of als de troponinen verhoogd zijn, wordt de patiënt in het onderzoek opgenomen.

Voorafgaand aan het onderzoek zal een gedetailleerde briefing worden gegeven aan de interventiecardiologen die de interventiegroepen zullen vormen.

Hoewel de STEMI/NSTEMI-benadering de huidige norm is (een diagnose van STEMI vereist opkomende katheterisatie, terwijl de patiënten met NSTEMI eerst worden gestabiliseerd en vervolgens electief worden gekatheteriseerd, tenzij er risicovolle kenmerken zijn), zou het onethisch zijn voor een ECG-beoordelaar, die getraind is in het herkennen van de tekenen van ACO die niet voldoen aan de huidige STEMI-criteria, om opkomende reperfusietherapie op te schorten nadat een OMI-diagnose is gesteld. Daarom kunnen de ECG-tolken die zijn opgeleid in OMI-diagnose niet worden gerandomiseerd naar STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI-benaderingen. Daarom zullen we de groepen op de volgende manier randomiseren: er wordt een OMI/NOMI- en een STEMI/NSTEMI-interventiegroep gevormd. Interventiegroep 1 zal worden aangemoedigd om de OMI/NOMI-benadering te gebruiken bij patiënten met verdenking op acuut coronair syndroom, en groep 2 zal de huidige STEMI/NSTEMI-benadering gebruiken.

De ECG-tolken (die als eerste contact opnemen met de patiënt en de behandelstijl bepalen, dit kan volgens het centrum een ​​spoedarts of een cardioloog zijn) in beide groepen zullen verzekerd zijn van een vergelijkbare ervaring in termen van jarenlange opleiding. De ECG-tolk zal er dus voor kiezen om voor katheterisatie te gaan op basis van zijn/haar ECG-benadering en, of dat nu door OMI of STEMI-paradigma is, de patiënt zal dienovereenkomstig worden ingeschreven en de reden om door te gaan naar het katheterisatielaboratorium zal op het onderzoeksformulier worden geschreven . De interventiecardiologen in beide groepen zullen een vergelijkbaar ervaringsniveau hebben (in termen van opleidingsjaren, en angiografie en primaire PCI-tellingen in het afgelopen jaar). In de STEMI/NSTEMI-arm zullen de bijdragers blindelings hun praktijk voortzetten, de ECG-interpretatie en beslissing om het katheterisatielaboratorium te activeren zal zoals gewoonlijk worden gedaan. In de OMI/NOMI-arm zal een intensieve cursus worden gegeven over ECG-diagnose van OMI met behulp van eerder gepubliceerde algoritmen en ECG's (Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiool, 2021). Ook zal er een online elektronisch raadplegend centraal ECG-laboratorium worden opgericht. De onderzoekers in de OMI/NOMI-groep kunnen advies vragen aan dit adviesteam, maar de uiteindelijke beslissing ligt bij de onderzoeker. Nadat deze twee groepen zijn gevormd, worden de patiënten blokgerandomiseerd in STEMI/NSTEMI- en OMI/NOMI-cohorten volgens het dienstdoende team.

De STEMI/NSTEMI-groep zal de volgende criteria gebruiken voor de diagnose van STEMI: (1) Nieuwe ST-segmentelevatie op het J-punt in twee aangrenzende afleidingen met het snijpunt: ≥ 1 mm in alle afleidingen behalve afleidingen V2- V3 waarbij de volgende grenswaarden gelden: ≥2 mm bij mannen ≥40 jaar; ≥ 2,5 mm bij mannen <40 jaar, of ≥ 1,5 mm bij vrouwen, ongeacht de leeftijd, en (2) een piekconcentratie van troponine boven het 99e percentiel en (3) een klinisch beeld dat past bij acuut coronair syndroom. Als de beslissing om door te gaan naar het katheterisatielab alleen met het eerste criterium is genomen, blijft de deelnemer in het onderzoek, ook als niet aan het tweede criterium wordt voldaan. De patiënten die alleen aan criteria (2) en (3) voldoen, worden geclassificeerd als NSTEMI.

In de OMI/NOMI-groep werd het algoritme gedefinieerd in de DIFOCCULT-studie (Aslanger et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Elektrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) zal worden gebruikt voor ECG-diagnose (1). Daarnaast zijn (2) een piekconcentratie van troponine boven het 99e percentiel en (3) een klinisch beeld dat compatibel is met acuut coronair syndroom vereist. Als de beslissing om spoedeisend door te gaan naar het katheterisatielab alleen werd genomen met het eerste criterium, blijft de deelnemer in het onderzoek, zelfs als niet aan het tweede criterium wordt voldaan. De patiënten die niet aan de ECG-OMI-criteria voldoen, worden geclassificeerd als NOMI, als: (1) een piekconcentratie troponine boven het 99e percentiel aanwezig is en (2) een klinisch beeld aanwezig is dat compatibel is met acuut coronair syndroom.

STEMI- en OMI-patiënten (worden genomen als STEMI-equivalenten) zullen worden behandeld volgens de huidige STEMI-richtlijnen, terwijl NSTEMI- en NOMI-patiënten worden behandeld volgens de huidige NSTEMI-richtlijnen. Een aparte diagnostische groep met 'waarschijnlijke OMI' en 'hoog-risico STEMI' is ook toegestaan ​​voor patiënten die niet voldoen aan de STEMI/OMI-criteria, maar dringende katheterisatie nodig hebben voor andere risicovolle kenmerken of een hoge klinische verdenking op het hebben van een ACO. Ook deze patiënten zullen volgens de huidige richtlijnen worden behandeld. Patiënten worden echter uitgesloten van analyse als hun vroege katheterisatie uitsluitend is gebaseerd op sociale of logistieke overwegingen en niet op basis van de medische noodzaak. Een patiënt zou bijvoorbeeld worden uitgesloten als hij/zij vroegtijdig naar het katheterisatielab wordt gebracht op basis van de onmiddellijke beschikbaarheid van het katheterisatielab of omdat de patiënt al is ingepland voor electieve coronaire angiografie.

Tijdens de studie worden geen andere interventies uitgevoerd. Na de registratieperiode van de patiënt worden de gegevens uit het systeem gehaald en vergeleken.