Zeit für einen Paradigmenwechsel: STEMI/NSTEMI zu OMI/NOMI ? (DIFOCCULT-2)

Die Patienten mit akutem Koronarverschluss (ACO) oder potenziell drohendem Verschluss mit unzureichender Kollateralzirkulation haben ein infarktgefährdetes Myokard, wenn sie sich nicht einer sofortigen Reperfusion durch Thrombolytika oder einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen. Eine der wichtigsten Aufgaben in der Notfallkardiologie besteht darin, bei allen Patienten mit Symptomen, die mit einem akuten Myokardinfarkt (MI) vereinbar sind, sofort einen akuten Koronarverschluss (ACO) und einen Myokardinfarkt (OMI) zu erkennen und sie von denen ohne MI zu unterscheiden diejenigen mit MI, die keinen anhaltenden Myozytenverlust aufweisen (Non-OMI oder NOMI), die mit einer medizinischen Therapie behandelt werden können und bei denen potenziell schädliche invasive Eingriffe aufgeschoben werden können. Eine zentrale Rolle spielt dabei das Elektrokardiogramm (EKG).

Das Vorhandensein oder Fehlen einer ST-Strecken-Hebung (STE) wird hauptsächlich verwendet, um Patienten zu definieren, die eine notfallmäßige koronare Revaskularisierung benötigen, da Subgruppenanalysen der Metaanalyse der Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) darauf hindeuteten, dass Patienten mit STE im EKG etwas besser werden Überlebensvorteil durch entstehende Reperfusion. Nach der Feinabstimmung der in dieser Analyse verwendeten STE-Grenzwerte wurden allgemein vereinbarte STEMI-Kriterien zum aktuellen leitliniengestützten EKG-Paradigma.

Die in den letzten 20 Jahren gesammelten Beweise weisen jedoch darauf hin, dass noch Raum für wesentliche Verbesserungen besteht. Obwohl Patienten mit ACO die Gruppe sind, von der angenommen wird, dass sie von einer neu auftretenden Reperfusionstherapie profitiert, untersuchten fibrinolytische Studien nicht das Vorhandensein oder Fehlen von ACO bei den eingeschlossenen Patienten. Darüber hinaus konzentrierten sie sich nicht speziell auf EKG-Befunde, einschließlich STE; vier der neun Studien verwendeten sogar kein EKG für die Registrierung, und die restlichen fünf definierten ihre Version von STE mit unterschiedlichen Grenzwerten und ohne festgelegte Messmethoden. Um verschiedene STE-Kriterien in Einklang zu bringen, die in verschiedenen Studien verwendet wurden, verglichen mehrere Forscher STE bei gesunden Probanden und Patienten mit MI. Keine der in der aktuellen universellen Definition von MI zitierten Studien verwendete jedoch ACO bei der Angiographie als Endpunkt, sodass diese Kriterien eigentlich nicht darauf ausgelegt waren, STEMI von Nicht-STEMI zu unterscheiden.

In den letzten 20 Jahren haben mehrere Forscher, einschließlich unserer Gruppe, gezeigt, dass andere Faktoren als STE, einschließlich STE in einer Größenordnung, die geringer ist als die von den Richtlinien empfohlenen (jedoch in Kombination mit anderen Merkmalen), bei der Diagnose oder dem Ausschluss von ACO hilfreich sein können. Die Proportionalität, die in den STEMI-Kriterien leider völlig fehlt, ist ein gemeinsamer Faktor in den meisten dieser Studien: Proportionalität ist die Idee, dass jede Menge an STE oder STD oder T-Wellengröße relativ zur QRS-Amplitude bewertet werden muss. Viele andere Hinweise sollten auch berücksichtigt werden, wenn STE aufgrund von ACO von anderen Ursachen von STE unterschieden wird, was in kürzlich von unserer Gruppe veröffentlichten Übersichtsarbeiten ausführlich beschrieben wurde.

Studien zeigen, dass die aktuellen STEMI-Kriterien fast ein Drittel des ACO verfehlen, was dazu führt, dass dieser unglücklichen Gruppe von Patienten, die als Nicht-STEMI bezeichnet werden, eine aufkommende Reperfusionstherapie vorenthalten wird. Viele Studien zeigten, dass etwa ein Drittel bis ein Fünftel der Patienten mit ACO STE von gleich oder weniger als 1 mm, hyperakute T-Wellen, nicht zusammenhängende STE-Muster usw. aufwiesen. Diesen Patienten wird leider die Notfall-Reperfusionstherapie vorenthalten, und ACO wird erst gefunden, nachdem ein steigender Troponinspiegel sie als MI identifiziert und sie sich am nächsten Tag einer Angiographie unterziehen. Darüber hinaus kann dieser Anteil unterschätzt werden, da ein großer Prozentsatz aller thrombotischen Verschlüsse zu diesem Zeitpunkt spontan reperfundieren; leider erst nach einem erheblichen Myokardverlust. Diese Ergebnisse sind äußerst relevant und wichtig, da Patienten mit nicht erkanntem ACO ein höheres kurz- und langfristiges Sterblichkeitsrisiko hatten.

Es ist nicht klar, warum eine Krankheit mit bekannter Pathophysiologie (ACO) mit einem ungenauen Ersatz-EKG-Zeichen (Q-Wellen-MI/Nicht-Q-Wellen-MI oder STEMI/Nicht-STEMI) anstelle des pathologischen Substrats selbst (ACO- MI/non-ACO-MI oder kurz OMI), aber dieser grundlegende Fehler hat wichtige Auswirkungen auf unsere derzeitige Praxis. Wie oben kurz umrissen, kann ACO mit Hilfe vieler anderer EKG-Befunde zuverlässig erkannt werden, wie z. B. geringfügige STE, die die STEMI-Kriterien nicht erfüllen, STE, die zum vorhergehenden QRS disproportioniert ist, ungewöhnliche Muster mit zusammenhängenden Ableitungen, die entgegengesetzte ST-Abweichungen zeigen, und einige Muster, die keine STE bei zeigen alle.

Kürzlich verglich die DIFOCCULT-Studie (DIagnostic Accuracy of Electrocardiogram for Acute Coronary OCCLUSion resulting in Myocardial Infarction) den OMI/Non-OMI-Ansatz mit dem STEMI/Non-STEMI-Paradigma. Dies ist die größte Studie, die speziell darauf ausgelegt ist, das STEMI/Nicht-STEMI-Paradigma in Frage zu stellen, in der eine Reihe vordefinierter EKG-Befunde zusätzlich zu den STEMI-Kriterien verwendet wurden und das Endergebnis ein zusammengesetzter ACO-Endpunkt war. In Übereinstimmung mit den vorherigen Beobachtungen wurde mehr als ein Viertel der Patienten, die ursprünglich als Patienten ohne STEMI eingestuft wurden, von den EKG-Gutachtern, die für alle Ergebnisdaten verblindet waren, als Patienten mit OMI neu klassifiziert. Diese Untergruppe wies im Vergleich zur Nicht-OMI-Gruppe eine höhere Häufigkeit von ACO, Myokardschäden und sowohl Krankenhaus- als auch Langzeitsterblichkeit auf. Der OMI/Nicht-OMI-Ansatz für das EKG hatte eine überlegene diagnostische Genauigkeit im Vergleich zum STE/Nicht-STEMI-Ansatz bei der Vorhersage sowohl der ACO als auch der Langzeitmortalität.

In ähnlicher Weise verglich eine weitere retrospektive Fall-Kontroll-Studie mit 808 Patienten mit Verdacht auf ACS-Symptome die Genauigkeit der STEMI-Kriterien mit der strukturierten Experten-EKG-Interpretation, die andere Befunde von OMI einschließlich hyperakuter T-Wellen, STD von posteriorem OMI, STE weniger als die STEMI-Kriterien einbezieht Grenzwerte usw. STEMI (-) OMI-Patienten hatten eine ähnliche Infarktgröße, gemessen anhand des Troponin-Spitzenwerts, aber größere Verzögerungen bis zur Angiographie im Vergleich zu den STEMI (+) OMI-Patienten. Von den 808 Patienten hatten 49 % AMI (33 % OMI; 16 % NOMI). Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit der STEMI-Kriterien gegenüber Experte 1 für OMI bei allen 808 Patienten waren 41 % vs. 86 %, 94 % vs. 91 % und 77 % vs. 89 % und für Experte 2 unter 250 Patienten 36 % vs. 80 %, 91 % gegenüber 92 % und 76 % gegenüber 89 %. OMIs wurden mittels strukturierter Experten-EKG-Interpretation im Median 1,5 Stunden (Mittelwert 3,0 Stunden) früher korrekt diagnostiziert als durch STEMI-Kriterien oder durch Angiogramm, wenn das EKG nie die STEMI-Kriterien erfüllte.

Schließlich wurde das STEMI/NSTEMI- vs. OMI/NOMI-Paradigma bei 467 konsekutiven Hoch-/Risikopatienten mit akutem Koronarsyndrom verglichen. Unter den 108 Patienten mit OMI hatten nur 60 % ein EKG, das die STEMI-Kriterien erfüllte. STEMI (-) OMI-Patienten hatten ähnliche Troponinspitzenwerte, Wandbewegungsanomalien, linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und klinische Ergebnisse im Vergleich zu STEMI (+) OMI-Patienten, erhielten jedoch mit viel geringerer Wahrscheinlichkeit eine Notkatheterisierung.

Diese Daten stützen die Vorstellung, dass die STEMI (-) aber OMI (+) Patienten wahrscheinlich eine verpasste Gelegenheit unter dem STEMI/NSTEMI-Paradigma darstellen. Ein neuer OMI/NOMI-Ansatz hat das Potenzial, die nächste signifikante Verbesserung in der modernen MI-Versorgung zu sein.

Unsere Hypothese ist, dass der neue OMI/NOMI-Ansatz dem etablierten STEMI/NSTEMI-Paradigma bei der Früherkennung von ACO, der Begrenzung der Infarktgröße, der Reduzierung von Rehospitalisierungen und vor allem der Reduzierung der Sterblichkeit überlegen sein wird.

Die erwachsenen Patienten (Alter > 18 Jahre), die mit einem klinischen Bild, das mit dem akuten Koronarsyndrom vereinbar ist, in die Notaufnahme aufgenommen werden, werden für die Aufnahme in die Studie gescreent. Wenn ein EKG in der Notaufnahme als OMI/STEMI erkannt wird (laut behandelndem Anbieter) oder wenn die Troponine erhöht sind, wird der Patient in die Studie aufgenommen.

Vor der Studie erfolgt ein ausführliches Briefing an die interventionellen Kardiologen, die die Interventionsgruppen bilden.

Obwohl der STEMI/NSTEMI-Ansatz die derzeitige Norm ist (eine STEMI-Diagnose erfordert eine Notfallkatheterisierung, während die Patienten mit NSTEMI zuerst stabilisiert werden und dann elektiv einer Katheterisierung unterzogen werden, sofern keine Hochrisikomerkmale vorliegen), wäre dies für einen EKG-Gutachter unethisch. der darin geschult ist, die Anzeichen einer ACO zu erkennen, die die aktuellen STEMI-Kriterien nicht erfüllt, die notfallmäßige Reperfusionstherapie auszusetzen, nachdem eine OMI-Diagnose gestellt wurde. Daher können die EKG-Interpreter, die in der OMI-Diagnose geschult sind, nicht auf STEMI/NSTEMI- versus OMI/NOMI-Ansätze randomisiert werden. Daher werden wir die Gruppen wie folgt randomisieren: Es werden eine OMI/NOMI- und eine STEMI/NSTEMI-Interventionsgruppe gebildet. Interventionsgruppe 1 wird ermutigt, den OMI/NOMI-Ansatz bei Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom anzuwenden, und Gruppe 2 wird den aktuellen STEMI/NSTEMI-Ansatz verwenden.

Den EKG-Auswertern (die den Patienten zuerst kontaktieren und über den Behandlungsstil entscheiden, je nach Zentrum kann dies entweder ein Notarzt oder ein Kardiologe sein) in beiden Gruppen wird eine ähnliche Erfahrung in Bezug auf die jahrelange Ausbildung zugesichert. Der EKG-Auswerter entscheidet sich daher für eine Katheterisierung auf der Grundlage seines/ihres EKG-Ansatzes, und der Patient wird, ob nach OMI- oder STEMI-Paradigma, entsprechend eingeschrieben, und der Grund für das Fortfahren mit dem Katheterisierungslabor wird auf dem Untersuchungsformular vermerkt . Es wird sichergestellt, dass die interventionellen Kardiologen in beiden Gruppen über ein ähnliches Erfahrungsniveau verfügen (in Bezug auf Ausbildungsjahre und Anzahl der Angiographien und primären PCI im vergangenen Jahr). Im STEMI/NSTEMI-Arm werden die Mitwirkenden ihre Praxis blind fortsetzen, die EKG-Interpretation und die Entscheidung, das Katheterisierungslabor zu aktivieren, werden wie gewohnt durchgeführt. Im OMI/NOMI-Arm wird ein Intensivkurs zur EKG-Diagnose von OMI unter Verwendung zuvor veröffentlichter Algorithmen und EKGs angeboten (Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Außerdem wird ein zentrales EKG-Labor für elektronische Online-Beratung eingerichtet. Die Forscher in der OMI/NOMI-Gruppe können dieses Beratungsteam um Meinungen bitten, aber die endgültige Entscheidung liegt beim Forscher. Nachdem diese beiden Gruppen gebildet wurden, werden die Patienten entsprechend dem diensthabenden Team in STEMI/NSTEMI- und OMI/NOMI-Kohorten randomisiert.

Die STEMI/NSTEMI-Gruppe verwendet die folgenden Kriterien für die Diagnose von STEMI: (1) Neue ST-Streckenhebung am J-Punkt in zwei benachbarten Ableitungen mit dem Schnittpunkt: ≥ 1 mm in allen Ableitungen außer Ableitungen V2- V3, wobei folgende Grenzwerte gelten: ≥2 mm bei Männern ≥40 Jahre; ≥2,5 mm bei Männern <40 Jahre oder ≥1,5 mm bei Frauen, unabhängig vom Alter, und (2) ein Troponin-Spitzenwert über der 99. Perzentile und (3) ein klinisches Bild, das mit einem akuten Koronarsyndrom vereinbar ist. Wenn die Entscheidung, ins Katheterlabor zu gehen, nur mit dem ersten Kriterium getroffen wurde, bleibt der Teilnehmer in der Studie, auch wenn das zweite Kriterium nicht erfüllt ist. Die Patienten, die nur die Kriterien (2) und (3) erfüllen, werden als NSTEMI klassifiziert.

In der OMI/NOMI-Gruppe wurde der in der DIFOCCULT-Studie definierte Algorithmus (Aslanger et al. In J Cardio Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) wird für die EKG-Diagnose verwendet (1). Zusätzlich sind (2) ein Troponin-Spitzenwert über dem 99. Perzentil und (3) ein klinisches Bild, das mit einem akuten Koronarsyndrom kompatibel ist, erforderlich. Wenn die Entscheidung, notfallmäßig ins Katheterlabor zu gehen, nur mit dem ersten Kriterium getroffen wurde, bleibt der Teilnehmer in der Studie, auch wenn das zweite Kriterium nicht erfüllt ist. Die Patienten, die die EKG-OMI-Kriterien nicht erfüllen, werden als NOMI klassifiziert, wenn: (1) ein Troponin-Spitzenwert über dem 99. Perzentil und (2) ein klinisches Bild vorliegt, das mit einem akuten Koronarsyndrom kompatibel ist.

STEMI- und OMI-Patienten (werden als STEMI-Äquivalente angesehen) werden gemäß den aktuellen STEMI-Richtlinien behandelt, während NSTEMI- und NOMI-Patienten gemäß den aktuellen NSTEMI-Richtlinien behandelt werden. Eine separate Diagnosegruppe mit „wahrscheinlichem OMI“ und „Hochrisiko-STEMI“ ist auch für Patienten zulässig, die die STEMI/OMI-Kriterien nicht erfüllen, aber wegen anderer Hochrisikomerkmale dringend eine Katheterisierung benötigen oder einen hohen klinischen Verdacht auf eine ACO haben. Diese Patienten werden ebenfalls gemäß den aktuellen Leitlinien behandelt. Patienten werden jedoch von der Analyse ausgeschlossen, wenn ihre frühzeitige Katheterisierung ausschließlich auf sozialen oder logistischen Erwägungen und nicht auf der medizinischen Notwendigkeit basiert. Beispielsweise würde ein Patient ausgeschlossen werden, wenn er aufgrund der sofortigen Verfügbarkeit des Katheterlabors vorzeitig ins Katheterlabor gebracht wird oder weil der Patient bereits für eine elektive Koronarangiographie vorgesehen ist.

Während des Studiums werden keine anderen Eingriffe vorgenommen. Nach Ablauf der Patientenregistrierungsfrist werden die Daten aus dem System abgerufen und verglichen.