Tempo per un cambio di paradigma: da STEMI/NSTEMI a OMI/NOMI? (DIFOCCULT-2)

I pazienti con occlusione coronarica acuta (ACO) o potenzialmente imminente, con circolazione collaterale insufficiente, hanno un miocardio a rischio di infarto a meno che non vengano sottoposti a riperfusione immediata tramite trombolitici o intervento coronarico percutaneo (PCI). Uno dei compiti più importanti in cardiologia d'urgenza è identificare immediatamente l'occlusione coronarica acuta (ACO) infarto del miocardio (OMI) tra tutti i pazienti che presentano sintomi compatibili con infarto miocardico acuto (IM), e distinguerli da quelli senza IM e da quelli con MI che non hanno perdita di miociti in corso (Non-OMI o NOMI) che possono essere gestiti con terapia medica e per i quali gli interventi invasivi potenzialmente dannosi possono essere rinviati. L'elettrocardiogramma (ECG) svolge un ruolo centrale in questo processo.

La presenza o l'assenza di sopraslivellamento del tratto ST (STE) viene utilizzata principalmente per definire i pazienti che necessitano di rivascolarizzazione coronarica emergente, poiché le analisi dei sottogruppi della meta-analisi dei trialisti di terapia fibrinolitica (FTT) hanno indicato che i pazienti con STE all'ECG ottengono un risultato leggermente migliore beneficio di sopravvivenza dalla riperfusione emergente. Dopo la messa a punto dei cutoff STE utilizzati in questa analisi, i criteri STEMI universalmente concordati sono diventati l'attuale paradigma ECG supportato dalle linee guida.

Tuttavia, le prove accumulate negli ultimi 20 anni indicano che c'è ancora spazio per miglioramenti sostanziali. Sebbene i pazienti con ACO siano il gruppo che si ritiene tragga beneficio dalla terapia di riperfusione emergente, gli studi fibrinolitici non hanno indagato la presenza o l'assenza di ACO tra i pazienti arruolati. Inoltre, non si sono concentrati specificamente sui risultati dell'ECG, incluso lo STE; quattro dei nove studi non hanno nemmeno utilizzato l'ECG per l'arruolamento e i restanti cinque hanno definito la loro versione di STE con cutoff variabili e senza metodi di misurazione specificati. Per riconciliare i diversi criteri STE utilizzati in vari studi, diversi ricercatori hanno confrontato lo STE in soggetti normali e pazienti con infarto del miocardio. Tuttavia, nessuno degli studi citati nell'attuale definizione universale di IM ha utilizzato l'ACO sull'angiografia come endpoint, quindi questi criteri non sono stati effettivamente progettati per differenziare STEMI da non STEMI.

Negli ultimi 20 anni, diversi ricercatori, incluso il nostro gruppo, hanno dimostrato che fattori diversi dallo STE, incluso lo STE di entità inferiore a quelli raccomandati dalle linee guida (ma in combinazione con altre caratteristiche), possono aiutare nella diagnosi di ACO o nella sua esclusione. La proporzionalità, che purtroppo è completamente assente nei criteri STEMI, è un fattore comune nella maggior parte di questi studi: la proporzionalità è l'idea che qualsiasi quantità di STE o STD, o dimensione dell'onda T, debba essere valutata in relazione all'ampiezza del QRS. Molti altri indizi dovrebbero anche essere presi in considerazione quando si differenzia il STE dovuto ad ACO da altre cause di STE, che è stato descritto in dettaglio nelle recenti revisioni pubblicate dal nostro gruppo.

Gli studi mostrano che gli attuali criteri STEMI mancano di quasi un terzo dell'ACO con il risultato che questo sfortunato gruppo di pazienti, etichettati come non STEMI, è privato della terapia di riperfusione emergente. Molti studi hanno mostrato che circa da un terzo a un quinto dei pazienti con ACO aveva un STE pari o inferiore a 1 mm, onde T iperacute, pattern di STE non contigui, ecc. Questi pazienti sono sfortunatamente privati ​​della terapia di riperfusione emergente e l'ACO viene riscontrato solo dopo che l'aumento del livello di troponina li identifica come affetti da infarto del miocardio e vengono sottoposti a un angiogramma il giorno successivo. Inoltre, questa proporzione può essere sottostimata, poiché una grande percentuale delle occlusioni trombotiche totali si riperfonde spontaneamente a questo punto; purtroppo, solo dopo una sostanziale perdita di miocardio. Questi risultati sono molto rilevanti e importanti, poiché quelli con ACO non riconosciuto avevano un rischio di mortalità a breve e lungo termine più elevato.

Non è chiaro perché una malattia di una fisiopatologia nota (ACO) sia stata nominata con un segno ECG impreciso (Q-wave MI/non-Q-wave MI o STEMI/non-STEMI) invece del substrato patologico stesso (ACO- MI/non-ACO-MI o OMI in breve), ma questo errore fondamentale ha creato importanti implicazioni per la nostra pratica attuale. Come brevemente delineato sopra, l'ACO può essere riconosciuto in modo affidabile con l'aiuto di molti altri reperti ECG, come STE minore che non soddisfa i criteri STEMI, STE sproporzionato rispetto al QRS precedente, schemi insoliti con derivazioni contigue che mostrano deviazioni ST opposte e alcuni schemi che non mostrano STE a Tutto.

Recentemente, lo studio DIFOCCULT (Diagnostica accuratezza dell'elettrocardiogramma per l'OCClUsione coronarica acuta con conseguente infarto miocardico) ha confrontato l'approccio OMI/non-OMI con il paradigma STEMI/non-STEMI. Questo è il più grande studio specificamente progettato per mettere in discussione il paradigma STEMI/non STEMI, in cui sono stati utilizzati una serie di risultati ECG predefiniti oltre ai criteri STEMI e il risultato finale è stato un endpoint ACO composito. In accordo con le precedenti osservazioni, più di un quarto dei pazienti inizialmente classificati come affetti da non STEMI sono stati riclassificati dai revisori dell'ECG, in cieco rispetto a tutti i dati sugli esiti, come affetti da OMI. Questo sottogruppo presentava una maggiore frequenza di ACO, danno miocardico e mortalità sia in ospedale che a lungo termine rispetto al gruppo non OMI. L'approccio OMI/non-OMI all'ECG aveva un'accuratezza diagnostica superiore rispetto all'approccio STE/non-STEMI nella previsione sia di ACO che di mortalità a lungo termine.

Allo stesso modo, un altro studio caso-controllo retrospettivo su 808 pazienti con sospetti sintomi di ACS ha confrontato l'accuratezza dei criteri STEMI rispetto all'interpretazione strutturata dell'ECG esperto che incorpora altri risultati di OMI tra cui onde T iperacute, STD di OMI posteriore, STE inferiore ai criteri STEMI cutoff, ecc. I pazienti con STEMI (-) OMI avevano dimensioni dell'infarto simili misurate dal picco di troponina ma maggiori ritardi all'angiografia rispetto ai pazienti con STEMI (+) OMI. Degli 808 pazienti, il 49% aveva IMA (33% OMI; 16% NOMI). La sensibilità, la specificità e l'accuratezza dei criteri STEMI rispetto all'Esperto 1 per OMI tra tutti gli 808 pazienti erano 41% vs 86%, 94% vs 91% e 77% vs 89%, e per l'Esperto 2 tra 250 pazienti erano 36% vs 80 %, 91% contro 92% e 76% contro 89%. Gli OMI sono stati correttamente diagnosticati con una mediana di 1,5 ore (media 3,0 ore) prima dall'interpretazione strutturata dell'ECG esperto rispetto ai criteri STEMI, o dall'angiogramma se l'ECG non ha mai soddisfatto i criteri STEMI.

Infine, il paradigma STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI è stato confrontato in 467 pazienti consecutivi con sindrome coronarica acuta ad alto rischio. Tra i 108 pazienti con OMI, solo il 60% aveva un ECG che soddisfaceva i criteri STEMI. I pazienti con STEMI (-) OMI avevano picchi di troponina simili, anomalie del movimento della parete, frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) ed esiti clinici rispetto ai pazienti con STEMI (+) OMI, ma avevano molte meno probabilità di ricevere cateterismo emergente.

Questi dati supportano l'idea che i pazienti STEMI (-) ma OMI (+) rappresentino probabilmente un'opportunità persa sotto il paradigma STEMI/NSTEMI. Un nuovo approccio OMI/NOMI ha il potenziale per essere il prossimo miglioramento significativo nella moderna cura dell'IM.

La nostra ipotesi è che il nuovo approccio OMI/NOMI sarà superiore al paradigma STEMI/NSTEMI stabilito nella diagnosi precoce di ACO, limitando le dimensioni dell'infarto, riducendo i ricoveri e, soprattutto, riducendo la mortalità.

I pazienti adulti (età >18 anni) ricoverati in Pronto Soccorso con quadro clinico compatibile con sindrome coronarica acuta saranno sottoposti a screening per l'arruolamento nello studio. Se un qualsiasi ECG nel pronto soccorso viene riconosciuto come OMI/STEMI (secondo il medico curante) o se le troponine sono elevate, il paziente verrà arruolato nello studio.

Prima dello studio verrà fatto un briefing dettagliato ai cardiologi interventisti che formeranno i gruppi di intervento.

Sebbene l'approccio STEMI/NSTEMI sia la norma attuale (una diagnosi di STEMI richiede un cateterismo urgente, mentre i pazienti con NSTEMI sono prima stabilizzati e poi sottoposti elettivamente a cateterismo a meno che non vi siano caratteristiche ad alto rischio), non sarebbe etico per un revisore dell'ECG, che è addestrato a riconoscere i segni di ACO che non soddisfano gli attuali criteri STEMI, a sospendere la terapia di riperfusione emergente dopo che è stata fatta una diagnosi di OMI. Pertanto, gli interpreti ECG che sono addestrati nella diagnosi di OMI non possono essere randomizzati agli approcci STEMI/NSTEMI rispetto a OMI/NOMI. Quindi, randomizzeremo i gruppi nel modo seguente: Verranno formati un gruppo di intervento OMI/NOMI e un gruppo di intervento STEMI/NSTEMI. Il gruppo di intervento 1 sarà incoraggiato a utilizzare l'approccio OMI/NOMI nei pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta e il gruppo 2 utilizzerà l'attuale approccio STEMI/NSTEMI.

Agli interpreti ECG (che contattano prima il paziente e decidono lo stile di trattamento, a seconda del centro può essere un medico di emergenza o un cardiologo) in entrambi i gruppi sarà garantita un'esperienza simile in termini di anni di formazione. L'interprete ECG sceglierà quindi di sottoporsi al cateterismo in base al suo approccio ECG e, sia che si tratti di paradigma OMI o STEMI, il paziente verrà arruolato di conseguenza e il motivo per procedere al laboratorio di cateterismo sarà scritto sul modulo di studio . Ai cardiologi interventisti di entrambi i gruppi verrà garantito un livello di esperienza simile (in termini di anni di formazione, angiografia e conteggi PCI primari nell'ultimo anno). Nel braccio STEMI/NSTEMI, i contributori continueranno ciecamente la loro pratica, l'interpretazione dell'ECG e la decisione di attivare il laboratorio di cateterizzazione saranno fatte come di consueto. Nel braccio OMI/NOMI, verrà fornito un corso intensivo sulla diagnosi ECG di OMI utilizzando algoritmi ed ECG precedentemente pubblicati (Aslanger et al. J Elettrocardiolo 2021, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Inoltre, sarà formato un laboratorio ECG centrale di consulenza elettronica on-line. I ricercatori del gruppo OMI/NOMI potranno chiedere pareri a questo gruppo consultivo, ma la decisione finale spetterà al ricercatore. Dopo la formazione di questi due gruppi, i pazienti verranno randomizzati a blocchi nelle coorti STEMI/NSTEMI e OMI/NOMI in base al team in servizio.

Il gruppo STEMI/NSTEMI utilizzerà i seguenti criteri per la diagnosi di STEMI: (1) Nuovo sopraslivellamento del tratto ST nel punto J in due derivazioni contigue con il punto di taglio: ≥ 1 mm in tutte le derivazioni diverse dalle derivazioni V2- V3 dove si applicano i seguenti valori limite: ≥2 mm negli uomini ≥40 anni; ≥2,5 mm negli uomini <40 anni o ≥1,5 mm nelle donne indipendentemente dall'età e (2) un livello di troponina di picco superiore al 99° percentile e (3) un quadro clinico compatibile con la sindrome coronarica acuta. Se la decisione di procedere al laboratorio di emodinamica è stata presa solo con il primo criterio, il partecipante rimarrà nello studio, anche se il secondo criterio non è soddisfatto. I pazienti che soddisfano solo i criteri (2) e (3) saranno classificati come NSTEMI.

Nel gruppo OMI/NOMI, l'algoritmo definito nello studio DIFOCCULT (Aslanger et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Elettrocardiolo, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) sarà utilizzato per la diagnosi dell'ECG (1). Inoltre (2) sarà richiesto un livello di troponina di picco superiore al 99° percentile e (3) un quadro clinico compatibile con la sindrome coronarica acuta. Se la decisione di procedere d'urgenza al laboratorio di emodinamica è stata presa solo con il primo criterio, il partecipante rimarrà nello studio, anche se il secondo criterio non è soddisfatto. I pazienti che non soddisfano i criteri ECG-OMI saranno classificati come NOMI se: (1) è presente un livello di troponina di picco superiore al 99° percentile e (2) è presente un quadro clinico compatibile con la sindrome coronarica acuta.

I pazienti STEMI e OMI (saranno presi come STEMI equivalenti) saranno gestiti secondo le attuali linee guida STEMI, mentre i pazienti NSTEMI e NOMI sono gestiti secondo le attuali linee guida NSTEMI. Un gruppo diagnostico separato con 'probabile OMI' e 'STEMI ad alto rischio' è consentito anche per i pazienti che non soddisfano i criteri STEMI/OMI ma necessitano di cateterismo urgente per altre caratteristiche ad alto rischio o elevato sospetto clinico di avere un ACO. Anche questi pazienti saranno gestiti secondo le attuali linee guida. Tuttavia, i pazienti saranno esclusi dall'analisi se il loro cateterismo precoce è basato esclusivamente su considerazioni sociali o logistiche e non sulla base della necessità medica. Ad esempio, un paziente verrebbe escluso se viene portato in anticipo al laboratorio di cateterizzazione in base all'immediata disponibilità del laboratorio di cateterizzazione o perché il paziente è già programmato per l'angiografia coronarica elettiva.

Nessun altro intervento verrà effettuato durante lo studio. Dopo il periodo di arruolamento del paziente, i dati verranno recuperati dal sistema e confrontati.