Dags för ett paradigmskifte: STEMI/NSTEMI till OMI/NOMI? (DIFOCCULT-2)

Patienterna med akut koronarocklusion (ACO) eller potentiellt överhängande ocklusion, med otillräcklig kollateral cirkulation, har myokardium som riskerar infarkt om de inte genomgår omedelbar reperfusion via trombolytika eller perkutan koronar intervention (PCI). En av de viktigaste uppgifterna inom akut kardiologi är att omedelbart identifiera akut hjärtinfarkt (ACO) hjärtinfarkt (OMI) hos alla patienter som uppvisar symtom som är förenliga med akut hjärtinfarkt (MI), och särskilja dem från dem utan hjärtinfarkt, och de med MI som inte har pågående myocytförlust (Non-OMI eller NOMI) som kan hanteras med medicinsk terapi och för vilka potentiellt skadliga invasiva ingrepp kan skjutas upp. Elektrokardiogrammet (EKG) spelar en central roll i denna process.

Förekomsten eller frånvaron av ST-segment elevation (STE) används huvudsakligen för att definiera patienter som behöver emergent koronar revaskularisering, eftersom subgruppsanalyser av Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) metaanalys indikerade att patienter med STE på EKG får något bättre resultat. överlevnad nytta av emergent reperfusion. Efter finjustering av STE-cutoffs som används i denna analys, blev universellt överenskomna STEMI-kriterier det nuvarande riktlinjestödda EKG-paradigmet.

Men de bevis som samlats under de senaste 20 åren tyder på att det fortfarande finns utrymme för betydande förbättringar. Även om patienter med ACO är den grupp som tros dra nytta av emergent reperfusionsterapi, undersökte fibrinolytiska studier inte närvaron eller frånvaron av ACO bland inskrivna patienter. Dessutom fokuserade de inte specifikt på EKG-fynd, inklusive STE; fyra av de nio försöken använde inte ens EKG för registrering, och de återstående fem definierade sin version av STE med varierande cutoffs och utan specificerade mätmetoder. För att förena olika STE-kriterier som används i olika studier, jämförde flera utredare STE hos normala försökspersoner och patienter med MI. Men ingen av de studier som citeras i den nuvarande universella definitionen av MI använde ACO på angiografi som ett slutmått, så dessa kriterier var faktiskt inte utformade för att skilja STEMI från icke-STEMI.

Under de senaste 20 åren har flera utredare, inklusive vår grupp, visat att andra faktorer än STE, inklusive STE av storleksordning mindre än de som rekommenderas av riktlinjerna (men i kombination med andra egenskaper), kan hjälpa till att diagnostisera eller utesluta ACO. Proportionalitet, som tyvärr helt saknas i STEMI-kriterierna, är en vanlig faktor i de flesta av dessa studier: proportionalitet är tanken att varje mängd STE eller STD, eller T-vågsstorlek, måste bedömas i förhållande till QRS-amplituden. Många andra ledtrådar bör också beaktas när man särskiljer STE på grund av ACO från andra orsaker till STE, vilket har beskrivits i detalj i senaste recensioner publicerade av vår grupp.

Studier visar att nuvarande STEMI-kriterier missar nästan en tredjedel av ACO med resultatet att denna olyckliga grupp patienter, märkta som icke-STEMI, berövas emergent reperfusionsterapi. Många studier visade att ungefär en tredjedel till en femtedel av patienterna med ACO hade lika med eller mindre än 1 mm STE, hyperakuta T-vågor, icke sammanhängande STE-mönster, etc. Dessa patienter är tyvärr berövade av emergent reperfusionsterapi och ACO hittas först efter att stigande troponinnivå identifierar dem som har MI och de genomgår ett angiogram nästa dag. Dessutom kan denna andel underskattas, eftersom en stor procentandel av de totala trombotiska ocklusionerna spontant återfaller vid denna tidpunkt; tyvärr först efter en betydande förlust av myokardiet. Dessa fynd är mycket relevanta och viktiga, eftersom de med okänd ACO hade högre risk för dödlighet på kort och lång sikt.

Det är inte klart varför en sjukdom av en känd patofysiologi (ACO) namngavs med ett felaktigt surrogat-EKG-tecken (Q-wave MI/icke-Q-wave MI eller STEMI/icke-STEMI) istället för själva det patologiska substratet (ACO- MI/icke-ACO-MI eller OMI för kort), men detta grundläggande misstag skapade viktiga konsekvenser för vår nuvarande praxis. Som kort beskrivits ovan kan ACO på ett tillförlitligt sätt kännas igen med hjälp av många andra EKG-fynd, såsom mindre STE som inte uppfyller STEMI-kriterierna, STE oproportionerligt till föregående QRS, ovanliga mönster med sammanhängande avledningar som visar motsatta ST-avvikelser och vissa mönster som inte visar STE vid Allt.

Nyligen jämförde den DIagnostiska noggrannheten av elektrokardiogrammet för akut koronar OCKLUSION som resulterade i hjärtinfarkt (DIFOCCULT), OMI/icke-OMI-metod med STEMI/icke-STEMI-paradigm. Detta är den största studien specifikt utformad för att ifrågasätta STEMI/icke-STEMI-paradigmet, där en uppsättning fördefinierade EKG-fynd utöver STEMI-kriterier användes, och det slutliga resultatet var ett sammansatt ACO-slutmått. I enlighet med tidigare observationer omklassificerades över en fjärdedel av patienterna som ursprungligen klassificerades som icke-STEMI av EKG-granskare, blinda för alla resultatdata, som att de hade OMI. Denna undergrupp hade en högre frekvens av ACO, myokardskada och både på sjukhus och långtidsmortalitet jämfört med icke-OMI-gruppen. OMI/icke-OMI-metoden för EKG hade en överlägsen diagnostisk noggrannhet jämfört med STE/icke-STEMI-metoden vid förutsägelse av både ACO och långtidsmortalitet.

På liknande sätt jämförde en annan retrospektiv fall-kontrollstudie av 808 patienter med misstänkta ACS-symtom noggrannheten av STEMI-kriterier med strukturerad expert-EKG-tolkning som inkluderar andra fynd av OMI inklusive hyperakuta T-vågor, STD av posterior OMI, STE mindre än STEMI-kriterierna cutoffs, etc. STEMI (-) OMI-patienter hade liknande infarktstorlek mätt med peak troponin men större förseningar till angiografi jämfört med STEMI (+) OMI-patienter. Av de 808 patienterna hade 49 % AMI (33 % OMI; 16 % NOMI). Känslighet, specificitet och noggrannhet för STEMI-kriterier kontra Expert 1 för OMI bland alla 808 patienter var 41 % vs 86 %, 94 % vs 91 % och 77 % vs 89 %, och för Expert 2 bland 250 patienter var 36 % vs 80 %, 91 % vs 92 % och 76 % vs 89 %. OMI diagnostiserades korrekt median 1,5 timmar (medelvärde 3,0 timmar) tidigare genom strukturerad expert-EKG-tolkning än genom STEMI-kriterier, eller genom angiogram om EKG aldrig uppfyllde STEMI-kriterierna.

Slutligen jämfördes STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI paradigmet i 467 på varandra följande patienter med hög/risk akut kranskärlssyndrom. Bland de 108 patienterna med OMI hade endast 60 % något EKG som uppfyllde STEMI-kriterierna. STEMI (-) OMI-patienter hade liknande topptroponiner, väggrörelseavvikelser, vänsterkammarejektionsfraktion (LVEF) och kliniska utfall jämfört med STEMI (+) OMI-patienter, men var mycket mindre benägna att få emergent kateterisering.

Dessa data stöder uppfattningen att STEMI (-) men OMI (+) patienter sannolikt representerar en missad möjlighet under STEMI/NSTEMI-paradigmet. En ny OMI/NOMI-metod har potentialen att bli nästa betydande förbättring inom modern MI-vård.

Vår hypotes är att den nya OMI/NOMI-metoden kommer att vara överlägsen det etablerade STEMI/NSTEMI-paradigmet vid tidig upptäckt av ACO, vilket begränsar infarktstorleken, minskar återinläggningar och viktigast av allt, minskar dödligheten.

De vuxna patienter (ålder >18 år) som är inlagda på akutmottagningen med en klinisk bild som är förenlig med akut koronarsyndrom kommer att screenas för inskrivning i studien. Om något EKG på akutmottagningen erkänns som OMI/STEMI (enligt behandlande leverantör) eller om troponinerna är förhöjda, kommer patienten att inkluderas i studien.

Före studien kommer en detaljerad genomgång att göras till de interventionella kardiologerna som kommer att bilda interventionsgrupperna.

Även om STEMI/NSTEMI-metoden är den nuvarande normen (en diagnos av STEMI kräver emergent kateterisering, medan patienterna med NSTEMI stabiliseras först och sedan elektivt genomgår kateterisering om det inte finns högriskegenskaper), skulle det vara oetiskt för en EKG-granskare, som är utbildad i att känna igen tecknen på att ACO inte uppfyller de nuvarande STEMI-kriterierna, att avbryta emergent reperfusionsterapi efter att en OMI-diagnos har ställts. Därför kan EKG-tolkarna som är utbildade i OMI-diagnos inte randomiseras till STEMI/NSTEMI kontra OMI/NOMI-metoder. Därför kommer vi att randomisera grupperna på följande sätt: En OMI/NOMI- och en STEMI/NSTEMI-interventionsgrupp kommer att bildas. Interventionsgrupp 1 kommer att uppmuntras att använda OMI/NOMI-metoden hos patienter med misstänkt akut koronarsyndrom, och grupp 2 kommer att använda den nuvarande STEMI/NSTEMI-metoden.

EKG-tolkarna (som kontaktar patienten först och bestämmer behandlingssätt, enligt centret kan detta vara antingen en akutläkare eller en kardiolog) i båda grupperna kommer att säkerställas att ha en liknande erfarenhet vad gäller många års utbildning. EKG-tolken kommer alltså att välja att gå för kateterisering baserat på hans/hennes EKG-metod och, oavsett om det är enligt OMI- eller STEMI-paradigm, kommer patienten att skrivas in i enlighet med detta och anledningen till att gå vidare till kateteriseringslaboratoriet kommer att skrivas på studieformuläret . De interventionella kardiologerna i båda grupperna kommer att säkerställas att ha en liknande erfarenhetsnivå (i termer av år av utbildning, och angiografi och primära PCI-tal under det senaste året). I STEMI/NSTEMI-armen kommer bidragsgivarna blint att fortsätta sin praktik, EKG-tolkningen och beslutet att aktivera kateteriseringslaboratoriet kommer att göras som vanligt. I OMI/NOMI-armen kommer en intensivkurs i EKG-diagnos av OMI med tidigare publicerade algoritmer och EKG att tillhandahållas (Aslanger et al. J Electrocardiol 2021, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Dessutom kommer ett elektroniskt konsulterande centralt EKG-laboratorium att bildas. Forskarna i OMI/NOMI-gruppen kommer att kunna be om åsikter från detta rådgivande team, men det slutliga beslutet kommer att fattas av utredaren. Efter att dessa två grupper har bildats kommer patienterna att blockrandomiseras till STEMI/NSTEMI- och OMI/NOMI-kohorter enligt teamet i tjänst.

STEMI/NSTEMI-gruppen kommer att använda följande kriterier för diagnos av STEMI: (1) Ny ST-segmenthöjning vid J-punkten i två sammanhängande avledningar med cut-point: ≥ 1 mm i alla avledningar förutom avledningar V2- V3 där följande skärpunkter gäller: ≥2 mm hos män ≥40 år; ≥2,5 mm hos män <40 år, eller ≥1,5 mm hos kvinnor oavsett ålder, och (2) en toppnivå av troponin över 99:e percentilen och (3) en klinisk bild som är kompatibel med akut koronarsyndrom. Om beslutet att gå vidare till kathlabbet fattades endast med det första kriteriet, kommer deltagaren att stanna kvar i studien, även om det andra kriteriet inte är uppfyllt. Patienter som endast uppfyller kriterierna (2) och (3) kommer att klassificeras som NSTEMI.

I OMI/NOMI-gruppen definieras algoritmen i DIFOCCULT-studien (Aslanger et al. I J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) kommer att användas för EKG-diagnos (1). Dessutom krävs (2) en toppnivå av troponin över 99:e percentilen och (3) en klinisk bild som är kompatibel med akut koronarsyndrom. Om beslutet att gå vidare till katlabbet endast med det första kriteriet, kommer deltagaren att stanna kvar i studien, även om det andra kriteriet inte är uppfyllt. De patienter som inte uppfyller EKG-OMI-kriterierna kommer att klassificeras som NOMI om: (1) en toppnivå av troponin över 99:e percentilen och (2) en klinisk bild som är kompatibel med akut koronarsyndrom föreligger.

STEMI- och OMI-patienter (kommer att tas som STEMI-ekvivalenter) kommer att hanteras enligt gällande STEMI-riktlinjer, medan NSTEMI- och NOMI-patienter hanteras enligt gällande NSTEMI-riktlinjer. En separat diagnostisk grupp med "sannolik OMI" och "högrisk-STEMI" är också tillåten för patienter som inte uppfyller STEMI/OMI-kriterierna men som behöver akut kateterisering för andra högriskegenskaper eller hög klinisk misstanke för att ha en ACO. Dessa patienter kommer också att hanteras enligt gällande riktlinjer. Patienter kommer dock att uteslutas från analys om deras tidiga kateterisering enbart baseras på sociala eller logistiska överväganden och inte på det medicinska behovet. Till exempel skulle en patient uteslutas om han/hon förs till katlabbet tidigt baserat på den omedelbara tillgängligheten till katlaboratoriet eller för att patienten redan är schemalagd för elektiv koronar angiografi.

Ingen annan intervention kommer att göras under studien. Efter patientregistreringsperioden kommer data att hämtas från systemet och jämföras.