Différence dans l'occurrence de la douleur de rebond chez les patients subissant une chirurgie sous bloc poplité ou bloc de cheville (CBFR)

L'utilisation d'un bloc nerveux périphérique (PNB) via l'administration d'anesthésiques locaux peut exacerber le processus inflammatoire aigu induit par un traumatisme chirurgical. Cette exacerbation de l'inflammation locale est une cause probable des phénomènes d'hyperalgésie rapportés lors du retrait du PNB dans les 24 premières heures postopératoires. Cette hyperalgésie locale est responsable de douleurs intenses difficilement contrôlables avec les antalgiques classiques. On l'appelle aussi "douleur de rebond (RP)". Anesthésiques locaux (par ex. bupivacaïne) utilisée dans la PNB peut stimuler l'expression de gènes impliqués dans l'inflammation et ainsi induire une hyperalgésie suite à la libération locale de médiateurs pro-inflammatoires (prostaglandines (prostaglandines E2 et interleukine 1β). Un mécanisme d'action impliqué serait l'augmentation de la saturation en oxygène des tissus induite par le PNB (et causée par un bloc sympathique associé à des blocs sensoriels et moteurs). Le bloc sympathique et la vasodilatation locale favoriseraient la migration des cellules immunitaires au site d'incision.

L'objectif principal sera d'identifier une différence dans la survenue de RP entre un PNB du nerf sciatique poplité (bloc sensitivo-moteur) et un PNB de la cheville (bloc sensitif pur). Le bloc sensoriel est actuellement de plus en plus populaire car il permet une mobilisation/récupération fonctionnelle plus rapide.

L'objectif secondaire sera d'identifier l'implication du bloc sympathique local (vasoplégie locale) dans le phénomène de PR. L'intensité du bloc sympathique local serait un indicateur indirect et non invasif d'une éventuelle modulation de l'inflammation locale (mesure non invasive répétée de la température et des changements de perfusion d'oxygène dans les tissus)

Méthode : Les patients randomisés recevront soit un bloc du nerf sciatique poplité, soit un bloc de la cheville. Une solution anesthésique locale de 30ml de ROPIVACAINE 0,5%,(4mg/kg maximum) sera utilisée pour le blocage du nerf sciatique poplité (sciatique poplité, saphène) et une solution maximum de 15ml de ROPIVACAINE 0,5%(4mg/kg maximum ) pour bloc de cheville (nerfs saphène, péronier superficiel, péronier profond et tibial). Chaque nerf sera traité séparément, anesthésié par guidage échographique en temps réel. Les deux groupes recevront également une anesthésie générale standardisée (induction de l'anesthésie par injection intraveineuse de Propofol, Sufentanil avec maintien de l'anesthésie par inhalation au Sevoflurane). Tous les patients bénéficieront d'une analgésie postopératoire standardisée. La réactivation au stress des patients sera mesurée en périopératoire par un monitoring non invasif de la balance sympathique-parasympathique (ANI, indice d'antinociception ; Metrodoloris®) basé sur la variabilité de la fréquence cardiaque. L'évaluation de la modulation de l'inflammation locale sera objectivée de façon indirecte par la mesure non invasive répétée des modifications de température et de perfusion tissulaire en oxygène (bloc sympathique) au niveau des tissus proches du site chirurgical. Le caractère neuropathique ou catastrophique de la douleur ainsi que l'anxiété préopératoire seront recueillis au moyen de questionnaires spécifiques (APAIS/Catastrophisation/CSI..). Les patients sortiront de l'hôpital au jour 1 ou au jour 2 postopératoire avec un traitement antalgique standardisé. Sous l'étroite coordination du médecin investigateur, le suivi de la douleur postopératoire des patients se fera depuis la PACU avec la participation de l'équipe infirmière de la salle de réveil, mais aussi par l'équipe Pops douleur pendant leur brève période d'hospitalisation à l'étage. Les patients sortiront de l'hôpital au jour 1 ou 2 postopératoire avec un traitement analgésique standardisé. A leur retour à domicile, les patients seront suivis par téléphone (médecin investigateur), selon le protocole d'étude établi à J4 J30 et à 3 mois postopératoire.