Diferencia en la aparición de dolor de rebote en pacientes sometidos a cirugía bajo bloqueo poplíteo o bloqueo de tobillo (CBFR)

El uso de bloqueo nervioso periférico (BNP) mediante la administración de anestésicos locales puede exacerbar el proceso inflamatorio agudo inducido por el trauma quirúrgico. Esta exacerbación de la inflamación local es una causa probable de los fenómenos de hiperalgesia informados al retirar el BNP en las primeras 24 horas del postoperatorio. Esta hiperalgesia local es la responsable de un dolor intenso de difícil control con analgésicos convencionales. También se le llama "dolor de rebote (RP)". Anestésicos locales (p. bupivacaína) utilizada en la BNP puede estimular la expresión de genes implicados en la inflamación y, por tanto, inducir hiperalgesia tras la liberación local de mediadores proinflamatorios (prostaglandinas (prostaglandinas E2 e interleucina 1β). Un mecanismo de acción implicado sería el aumento de la saturación de oxígeno tisular inducido por el PNB (y causado por el bloqueo simpático asociado con bloqueos sensoriales y motores). El bloqueo simpático y la vasodilatación local promoverían la migración de células inmunitarias en el sitio de la incisión.

El objetivo principal será identificar una diferencia en la aparición de RP entre un BNP del nervio ciático poplíteo (bloqueo sensitivo-motor) y un BNP del tobillo (bloqueo sensorial puro). El bloqueo sensorial se está volviendo más popular actualmente porque permite una movilización/recuperación funcional más rápida.

El objetivo secundario será identificar la implicación del bloqueo simpático local (vasoplegia local) en el fenómeno de la RP. La intensidad del bloqueo simpático local sería un indicador indirecto, no invasivo, de una posible modulación de la inflamación local (medición no invasiva repetida de la temperatura y cambios en la perfusión de oxígeno tisular)

Método: Los pacientes aleatorizados recibirán un bloqueo del nervio ciático poplíteo o un bloqueo del tobillo. Para el bloqueo del nervio ciático poplíteo (poplíteo ciático, safeno) se utilizará una solución de anestésico local de 30ml de ROPIVACAÍNA 0,5%, (4mg/kg máximo) y una solución de máximo 15ml de ROPIVACAÍNA 0,5% (4mg/kg máximo) ) para bloqueo de tobillo (nervios safeno, peroneo superficial, peroneo profundo y tibial). Cada nervio será tratado por separado, anestesiado por guía de ultrasonido en tiempo real. Ambos grupos recibirán además anestesia general estandarizada (inducción de la anestesia por inyección endovenosa de Propofol, Sufentanilo con mantenimiento de la anestesia inhalatoria con Sevoflurano). Todos los pacientes se beneficiarán de una analgesia postoperatoria estandarizada. La reactivación al estrés de los pacientes se medirá perioperatoriamente mediante una monitorización no invasiva del equilibrio simpático-parasimpático (ANI, índice de antinocicepción; Metrodoloris®) basada en la variabilidad de la frecuencia cardiaca. La evaluación de la modulación de la inflamación local será objetivada de manera indirecta por la medición no invasiva repetida de las modificaciones de temperatura y perfusión tisular en oxígeno (bloqueo simpático) a nivel de los tejidos cercanos al sitio quirúrgico. El carácter neuropático o catastrófico del dolor así como la ansiedad preoperatoria se recogerán mediante cuestionarios específicos (APAIS/Catastrofización/CSI..). Los pacientes serán dados de alta del hospital el día 1 o el día 2 después de la operación con un tratamiento analgésico estandarizado. Bajo la estrecha coordinación del médico investigador, el seguimiento del dolor postoperatorio de los pacientes se hará desde la URPA con la participación del equipo de enfermería de la sala de recuperación, pero también del equipo de dolor de Pops durante su breve periodo de hospitalización en planta. Los pacientes serán dados de alta del hospital el día 1 o 2 postoperatorio con tratamiento analgésico estandarizado. A su regreso a casa, los pacientes serán seguidos por llamadas telefónicas (médico investigador), según protocolo de estudio establecido en D4 D30 y a los 3 meses del postoperatorio.