STEMI traité avec un stent revêtu de sirolimus sans polymère et un SAPT à base d'inhibiteur P2Y12 par rapport à un DAPT conventionnel (STARS DAPT)

L'intervention coronaire percutanée primaire (ICP) est la stratégie de revascularisation préférée pour les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). Par rapport aux stents en métal nu (BMS) et aux stents à élution de médicament (DES) à base de polymères à entretoises épaisses de première génération, il a été démontré que les DES de nouvelle génération avec des plates-formes d'endoprothèses à entretoises plus minces et des polymères durables ou biodégradables améliorent la sécurité à long terme et les résultats d'efficacité chez les patients atteints de STEMI. Ainsi, le recours au DES de nouvelle génération plutôt qu'au BMS (classe de recommandation I, niveau de preuve A) est actuellement recommandé par les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) pour la prise en charge du STEMI. La guérison des vaisseaux au site coupable après l'implantation du DES est cependant considérablement retardée chez les patients atteints de STEMI aigu par rapport à ceux atteints de syndromes coronariens chroniques et est associée à un risque à long terme de résultats cliniques indésirables récurrents liés au stent. Ces résultats mettent en évidence la nécessité de futures itérations de la technologie DES moderne pour améliorer encore les résultats cliniques après l'ICP dans ce sous-ensemble de patients à haut risque.

Le DES de nouvelle génération combinant des plates-formes de stents métalliques ultra-minces en cobalt-chrome avec des polymères biodégradables a été introduit pour atténuer l'inflammation chronique et les lésions artérielles, favoriser une endothélisation rapide et améliorer les résultats cliniques après l'ICP par rapport au DES polymère durable de deuxième génération contemporain. Ces caractéristiques pourraient être particulièrement importantes dans l'environnement thrombotique et inflammatoire amélioré du STEMI aigu et se traduire par des résultats cliniques différentiels entre les différentes technologies DES. Dans l'essai randomisé BIOSTEMI, les stents polymères biodégradables à élution de sirolimus (BP-SES) de nouvelle génération (Orsiro, Biotronik AG, Suisse) se sont avérés supérieurs aux stents polymères durables à élution d'évérolimus de deuxième génération (DP-EES) (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, États-Unis) en ce qui concerne l'échec de la lésion cible (TLF) à 1 et 2 ans de suivi chez 1 300 patients atteints d'un STEMI aigu subissant une ICP primaire, une différence causée par un risque plus faible de revascularisation de la lésion cible cliniquement indiquée . Le DES sans polymère à entretoise mince de dernière génération a le potentiel d'atténuer davantage l'inflammation chronique, de favoriser une ré-endothélialisation plus rapide et de réduire la durée du DAPT, et pourrait représenter la future norme de soins pour les patients atteints de STEMI subissant une ICP primaire. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Inde), un nouveau stent biodégradable en polymère à élution de sirolimus avec une technologie Envisolution unique visant à faciliter la cicatrisation vasculaire précoce. Dans le en-ABL e-REGISTRY, un registre post-commercialisation à grande échelle de tous les arrivants comprenant 2 500 patients, l'Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Inde) a montré des taux de TLF très faibles (2,2 %) chez les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde (n = 999), suggérant un avantage potentiel de cette nouvelle technologie DES dans le groupe le plus élevé de patients atteints de syndrome coronarien aigu (SCA) avec retard de cicatrisation vasculaire. L'Abluminus NP (Concept Medical Inc., Inde) est un nouveau système d'endoprothèse à élution de support nano à base de sirolimus et de cobalt-chrome, spécialement conçu pour réduire l'inflammation liée aux polymères et accélérer la cicatrisation vasculaire. Dans la première étude chez l'homme NANOACTIVE (données non publiées), Abluminus NP (Concept Medical Inc., Inde) a montré des taux très faibles prometteurs d'événements cliniques indésirables majeurs chez 86 patients tout-venant subissant une ICP. Cependant, aucun essai clinique randomisé dédié à ce jour n'a évalué l'innocuité et l'efficacité des stents revêtus de médicament sans polymère de cobalt-chrome à entretoise mince de dernière génération pour l'ICP primaire chez les patients atteints d'un STEMI aigu.

Les directives 2017 de l'ESC sur la prise en charge du STEMI recommandent une double thérapie antiplaquettaire (DAPT) composée d'aspirine et d'un puissant inhibiteur des récepteurs P2Y12, le ticagrelor ou le prasugrel (ou le clopidogrel, si le ticagrelor ou le prasugrel ne sont pas disponibles ou sont contre-indiqués) pendant 12 mois après l'ICP primaire pour STEMI, sauf contre-indications telles qu'un risque hémorragique excessif (classe de recommandation I, niveau de preuve A). Chez les patients à haut risque de complications hémorragiques sévères, l'arrêt du traitement par inhibiteur de P2Y12 après 6 mois peut être envisagé (classe de recommandation IIa, niveau de preuve B). Plusieurs essais cliniques randomisés ont étudié des stratégies alternatives de traitement antiplaquettaire pour les patients atteints d'un STEMI aigu qui subissent une ICP primaire avec un DES de nouvelle génération. Dans l'essai contrôlé randomisé DAPT-STEMI, 1 100 patients STEMI ayant subi une ICP primaire avec un DES de deuxième génération (Resolute Integrity, Medtronic, États-Unis) et qui étaient sans événement à six mois sous DAPT, ont été randomisés dans un 1 : 1 rapport au traitement antiplaquettaire unique à base d'aspirine (SAPT) ou DAPT pendant six mois supplémentaires. À 18 mois, le critère d'évaluation principal, composé de décès toutes causes confondues, de tout infarctus du myocarde, de toute revascularisation, d'accident vasculaire cérébral ou d'hémorragie majeure de thrombolyse dans l'infarctus du myocarde (TIMI), s'est produit chez 4,8 % des patients recevant le SAPT et 6,6 % des patients recevant DAPT (HR, 0,73 ; intervalle de confiance (IC) à 95 %, 0,41 à 1,27 ; p = 0,26), répondant à la définition pré-spécifiée de l'étude pour la non-infériorité (p pour la non-infériorité = 0,004). En résumé, l'essai DAPT-STEMI a démontré qu'un traitement DAPT de 6 mois était non inférieur au DAPT standard pendant 12 mois chez les patients atteints d'un STEMI sans événement après une ICP primaire avec DES de deuxième génération. Cependant, la question de savoir si d'autres itérations de la technologie DES, y compris des plates-formes de stent à entretoises plus minces et des revêtements polymères biodégradables, peuvent faciliter une durée DAPT plus courte en ce qui concerne les résultats de sécurité (saignement) et d'efficacité (ischémie) est restée incertaine.

Une méta-analyse récente de cinq essais cliniques randomisés à grande échelle portant sur un total de 32 145 patients, dont 4 070 (12,7 %) patients traités pour STEMI, a indiqué que 1 à 3 mois de DAPT suivis d'un traitement unique à base d'inhibiteur de P2Y12 le traitement antiplaquettaire (SAPT) après l'implantation du DES de deuxième génération chez les patients atteints de syndromes coronariens chroniques et aigus était associé à un risque plus faible d'hémorragie majeure (modèle à effets aléatoires : RR, 0,63 ; IC à 95 %, 0,45-0,86) et risque similaire de thrombose de stent (modèle à effets aléatoires : RR, 1,19 ; IC à 95 %, 0,86-1,65), décès toutes causes confondues (modèle à effets aléatoires : RR, 0,85 ; IC à 95 %, 0,70-1,03), infarctus du myocarde (modèle à effets aléatoires : RR, 1,05 ; IC à 95 %, 0,89-1,23), et accident vasculaire cérébral (modèle à effets aléatoires : RR, 1,08 ; IC à 95 %, 0,68-1,74) par rapport à la DAPT conventionnelle. Ces résultats suggèrent qu'un puissant SAPT à base d'inhibiteur de P2Y12 après une courte cure de DAPT (1 à 3 mois) peut représenter une option de traitement préférable, qui est associée à un risque ischémique similaire, mais à un risque de saignement plus faible, pour les patients subissant une ICP avec un DES de nouvelle génération par rapport à la DAPT conventionnelle standard de 12 mois.

La question de savoir si le SAPT utilisant un puissant inhibiteur oral de P2Y12 (ticagrélor ou prasugrel) sans aspirine (stratégie sans aspirine) après une ICP primaire avec un stent à élution de médicament sans polymère à entretoise mince de dernière génération est sûr et efficace par rapport à un conventionnel le cours DAPT de 6 à 12 mois recommandé par les lignes directrices chez les patients atteints de STEMI reste incertain.