STEMI behandeld met een polymeervrije, met Sirolimus gecoate stent en op P2Y12-remmer gebaseerde SAPT versus conventionele DAPT (STARS DAPT)

Primaire percutane coronaire interventie (PCI) is de geprefereerde revascularisatiestrategie voor patiënten met een acuut myocardinfarct met ST-segmentstijging (STEMI). In vergelijking met bare-metal stents (BMS) en drug-eluting stents (DES) op basis van dik stutpolymeer van de eerste generatie, is aangetoond dat DES van de nieuwere generatie met dunnere stentplatforms en duurzame of biologisch afbreekbare polymeren de veiligheid op de lange termijn verbetert en werkzaamheidsresultaten bij patiënten met STEMI. Dienovereenkomstig wordt het gebruik van DES van de nieuwere generatie boven BMS (aanbevelingsklasse I, bewijsniveau A) momenteel aanbevolen door de meest recente richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) voor de behandeling van STEMI. De genezing van bloedvaten op de plaats van de boosdoener na DES-implantatie is echter aanzienlijk vertraagd bij patiënten met acuut STEMI in vergelijking met patiënten met chronische coronaire syndromen en gaat gepaard met een langetermijnrisico op terugkerende stentgerelateerde ongunstige klinische uitkomsten. Deze bevindingen benadrukken de noodzaak van toekomstige iteraties in moderne DES-technologie om de klinische resultaten na PCI verder te verbeteren in deze subgroep van patiënten met het hoogste risico.

De nieuwste generatie DES, die ultradunne kobaltchroom metalen stentplatforms combineert met biologisch afbreekbare polymeren, werd geïntroduceerd om chronische ontsteking en arterieel letsel te verminderen, snelle endothelisatie te bevorderen en de klinische resultaten na PCI te verbeteren in vergelijking met de hedendaagse duurzame polymeer DES van de tweede generatie. Deze kenmerken kunnen bijzonder belangrijk zijn in de versterkte trombotische en inflammatoire omgeving van acuut STEMI en vertalen zich in verschillende klinische uitkomsten tussen verschillende DES-technologieën. In de gerandomiseerde BIOSTEMI-studie bleken biologisch afbreekbare polymere sirolimus-eluting stents (BP-SES) van de nieuwere generatie (Orsiro, Biotronik AG, Zwitserland) superieur te zijn aan duurzame polymere everolimus-eluting stents (DP-EES) van de tweede generatie (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, VS) met betrekking tot het falen van de doellaesie (TLF) na 1 en 2 jaar follow-up bij 1.300 patiënten met acuut STEMI die een primaire PCI ondergingen, een verschil veroorzaakt door een lager risico op klinisch geïndiceerde revascularisatie van de doellaesie . De nieuwste generatie thin-strut polymeervrije DES hebben het potentieel om chronische ontstekingen verder te verminderen, snellere re-endothelialisatie te bevorderen en de DAPT-duur te verkorten, en kunnen de toekomstige zorgstandaard vormen voor patiënten met STEMI die primaire PCI ondergaan. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., India), een nieuwe dunne stut biologisch afbreekbare polymeer sirolimus-eluting stent met een unieke Envisolution-technologie gericht op het vergemakkelijken van vroege vasculaire genezing. In het en-ABL e-REGISTRY, een grootschalig all-comers post-market register met 2.500 patiënten, toonde de Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., India) zeer lage TLF-percentages (2,2%) bij patiënten met acuut myocardinfarct (n=999), wat wijst op een mogelijk voordeel van deze nieuwste DES-technologie bij de hoogste groep patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) met vertraagde vasculaire genezing. De Abluminus NP (Concept Medical Inc., India) is een nieuw op kobalt-chroom-sirolimus gebaseerd nanodrager-eluting-stentsysteem met dunne stut, speciaal ontworpen om polymeergerelateerde ontsteking te verminderen en vasculaire genezing te versnellen. In de NANOACTIVE first-in-man studie (gegevens niet gepubliceerd), heeft de Abluminus NP (Concept Medical Inc., India) veelbelovende zeer lage percentages van ernstige nadelige klinische gebeurtenissen aangetoond bij 86 all-comer-patiënten die een PCI ondergingen. Er is echter tot op heden geen specifieke gerandomiseerde klinische studie die de veiligheid en werkzaamheid van de nieuwste generatie thin-strut kobaltchroompolymeervrije, met medicijnen beklede stents voor primaire PCI bij patiënten met acuut STEMI heeft geëvalueerd.

2017 ESC-richtlijnen voor de behandeling van STEMI bevelen dubbele plaatjesaggregatieremmers (DAPT) aan bestaande uit aspirine en een krachtige P2Y12-receptorremmer, ticagrelor of prasugrel (of clopidogrel, als ticagrelor of prasugrel niet beschikbaar zijn of gecontra-indiceerd zijn) gedurende 12 maanden na primaire PCI voor STEMI, tenzij er contra-indicaties zijn zoals een te groot risico op bloedingen (aanbevelingsklasse I, bewijsniveau A). Bij patiënten die een hoog risico lopen op ernstige bloedingscomplicaties, kan overwogen worden om de behandeling met P2Y12-remmers na 6 maanden stop te zetten (aanbevelingsklasse IIa, bewijsniveau B). Verschillende gerandomiseerde klinische onderzoeken hebben alternatieve plaatjesaggregatieremmers onderzocht voor patiënten met acuut STEMI die een primaire PCI ondergaan met DES van de nieuwere generatie. In de gerandomiseerde, gecontroleerde DAPT-STEMI-studie werden 1.100 STEMI-patiënten die primaire PCI ondergingen met een DES van de tweede generatie (Resolute Integrity, Medtronic, VS) en die na zes maanden DAPT vrij waren van voorvallen, gerandomiseerd in een 1: 1 verhouding tot op aspirine gebaseerde enkelvoudige plaatjesaggregatieremmers (SAPT) of DAPT gedurende nog eens zes maanden. Na 18 maanden trad het primaire eindpunt, een samenstelling van overlijden door alle oorzaken, elk myocardinfarct, elke revascularisatie, beroerte of trombolyse bij een myocardinfarct (TIMI) ernstige bloeding op bij 4,8% van de patiënten die SAPT kregen en bij 6,6% van de patiënten die DAPT (HR, 0,73; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI), 0,41 tot 1,27; p=0,26), voldoet aan de vooraf gespecificeerde onderzoeksdefinitie voor non-inferioriteit (p voor non-inferioriteit=0,004). Samenvattend toonde de DAPT-STEMI-studie aan dat een DAPT-kuur van 6 maanden niet-inferieur was aan standaard DAPT gedurende 12 maanden bij patiënten met gebeurtenisvrij STEMI na primaire PCI met DES van de tweede generatie. Of verdere iteraties van DES-technologie, waaronder dunnere stentplatforms en biologisch afbreekbare polymeercoatings, een kortere DAPT-duur kunnen vergemakkelijken met betrekking tot veiligheids- (bloeding) en werkzaamheid (ischemische) resultaten, is echter onzeker gebleven.

Een recente meta-analyse van vijf grootschalige gerandomiseerde klinische onderzoeken met in totaal 32.145 patiënten, van wie 4.070 (12,7%) patiënten werden behandeld voor STEMI, gaf aan dat 1-3 maanden DAPT gevolgd door op P2Y12-remmers gebaseerde enkelvoudige plaatjesaggregatieremmers (SAPT) na DES-implantatie van de tweede generatie bij patiënten met chronische en acute coronaire syndromen ging gepaard met een lager risico op ernstige bloedingen (random-effects-model: HR, 0,63; 95%CI, 0,45-0,86) en vergelijkbaar risico op stenttrombose (random-effects-model: HR, 1,19; 95%CI, 0,86-1,65), overlijden door alle oorzaken (random-effects-model: HR, 0,85; 95%CI, 0,70-1,03), myocardinfarct (random-effects model: HR, 1,05; 95%CI, 0,89-1,23), en beroerte (random-effects-model: HR, 1,08; 95%CI, 0,68-1,74) vergeleken met conventionele DAPT. Deze bevindingen suggereren dat een krachtige op P2Y12-remmer gebaseerde SAPT na een korte DAPT-kuur (1-3 maanden) een te verkiezen behandelingsoptie kan zijn, die gepaard gaat met vergelijkbare ischemische, maar een lager bloedingsrisico, voor patiënten die een PCI ondergaan met een nieuwere generatie DES. vergeleken met standaard conventionele 12 maanden DAPT.

De vraag of SAPT met behulp van een krachtige orale P2Y12-remmer (ticagrelor of prasugrel) zonder aspirine (aspirine-vrije strategie) na primaire PCI met een nieuwste generatie thin-strut polymeervrije medicijnafgevende stent veilig en effectief is in vergelijking met een conventionele door de richtlijn aanbevolen DAPT-kuur van 6 tot 12 maanden bij patiënten met STEMI blijft onzeker.