STEMI behandlet med en polymerfri Sirolimus-belagt stent og P2Y12-hemmerbasert SAPT versus konvensjonell DAPT (STARS DAPT)

Primær perkutan koronar intervensjon (PCI) er den foretrukne revaskulariseringsstrategien for pasienter med akutt hjerteinfarkt med ST-segment elevasjon (STEMI). Sammenlignet med bare-metall stents (BMS) og tidlig generasjons tykk-stag polymer-baserte medikamenteluerende stenter (DES), nyere generasjon DES med tynnere strut stent plattformer og holdbare eller biologisk nedbrytbare polymerer har vist seg å forbedre langsiktig sikkerhet og effektutfall blant pasienter med STEMI. Følgelig er bruk av nyere generasjons DES over BMS (klasse av anbefaling I, bevisnivå A) for tiden anbefalt av de nyeste retningslinjene fra European Society of Cardiology (ESC) for håndtering av STEMI. Kartilheling på den skyldige stedet etter DES-implantasjon er imidlertid vesentlig forsinket hos pasienter med akutt STEMI sammenlignet med de med kroniske koronare syndromer og er assosiert med en langsiktig risiko for tilbakevendende stentrelaterte uønskede kliniske utfall. Disse funnene fremhever behovet for fremtidige iterasjoner i moderne DES-teknologi for ytterligere å forbedre kliniske resultater etter PCI i denne pasientundergruppen med høyest risiko.

Nyeste generasjons DES som kombinerer ultratynne stag kobolt krom metalliske stentplattformer med biologisk nedbrytbare polymerer ble introdusert for å dempe kronisk betennelse og arteriell skade, fremme rask endotelisering og forbedre kliniske resultater etter PCI sammenlignet med moderne andregenerasjons holdbar polymer DES. Disse funksjonene kan være spesielt viktige i det forbedrede trombotiske og inflammatoriske miljøet ved akutt STEMI og oversettes til differensielle kliniske utfall mellom forskjellige DES-teknologier. I den randomiserte studien av BIOSTEMI ble nyere generasjons bionedbrytbare polymersirolimus-eluerende stenter (BP-SES) (Orsiro, Biotronik AG, Sveits) funnet overlegne andre generasjons holdbare polymer everolimus-eluerende stenter (DP-EES) (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, USA) med hensyn til mållesjonssvikt (TLF) ved 1- og 2-års oppfølging blant 1300 pasienter med akutt STEMI som gjennomgår primær PCI, en forskjell forårsaket av lavere risiko for klinisk indisert revaskularisering av mållesjon . Den nyeste generasjonen tynnstag polymer-fri DES har potensial til å redusere kronisk betennelse ytterligere, fremme raskere re-endotelialisering og redusere DAPT-varighet, og kan representere den fremtidige standarden for omsorg for pasienter med STEMI som gjennomgår primær PCI. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., India), en ny, bionedbrytbar, biologisk nedbrytbar polymer-sirolimus-stent med en unik Envisolution-teknologi som tar sikte på å lette tidlig vaskulær tilheling. I en-ABL e-REGISTRY, et storskala register for alle kunder etter markedet som inkluderer 2500 pasienter, viste Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., India) svært lave TLF-rater (2,2 %) blant pasienter med akutt hjerteinfarkt (n=999), noe som antyder en potensiell fordel med denne nyeste DES-teknologien i den høyeste gruppen av pasienter med akutt koronarsyndrom (ACS) med forsinket vaskulær tilheling. Abluminus NP (Concept Medical Inc., India) er et nytt, tynn-stag kobolt krom sirolimus-basert nano-bærer-eluerende stentsystem spesielt utviklet for å redusere polymerrelatert betennelse og akselerere vaskulær tilheling. I NANOACTIVE first-in-man-studien (data ikke publisert) har Abluminus NP (Concept Medical Inc., India) vist lovende svært lave forekomster av alvorlige kliniske hendelser blant 86 pasienter som gjennomgår PCI. Imidlertid har ingen dedikert randomisert klinisk studie til dags dato evaluert sikkerheten og effekten av den nyeste generasjonen av tynnstrøket kobolt krompolymer-frie medikamentbelagte stenter for primær PCI hos pasienter med akutt STEMI.

2017 ESC-retningslinjer for håndtering av STEMI anbefaler dobbel antiplate-terapi (DAPT) bestående av aspirin og en potent P2Y12-reseptorhemmer, ticagrelor eller prasugrel (eller klopidogrel, hvis ticagrelor eller prasugrel ikke er tilgjengelig eller er kontraindisert) i 12 måneder etter primær PCI STEMI, med mindre det er kontraindikasjoner som overdreven risiko for blødning (klasse av anbefaling I, bevisnivå A). Hos pasienter som har høy risiko for alvorlige blødningskomplikasjoner, kan seponering av P2Y12-hemmerbehandling etter 6 måneder vurderes (klasse av anbefaling IIa, bevisnivå B). Flere randomiserte kliniske studier har undersøkt alternative antiplate-terapistrategier for pasienter med akutt STEMI som gjennomgår primær PCI med nyere generasjons DES. I den randomiserte, kontrollerte studien DAPT-STEMI ble 1100 STEMI-pasienter som gjennomgikk primær PCI med en andregenerasjons DES (Resolute Integrity, Medtronic, USA), og som var hendelsesfrie etter seks måneder på DAPT, randomisert i en 1: 1 forhold til aspirinbasert enkelt blodplatehemmende behandling (SAPT) eller DAPT i ytterligere seks måneder. Etter 18 måneder forekom det primære endepunktet, en sammensetning av dødsfall av alle årsaker, ethvert hjerteinfarkt, enhver revaskularisering, slag eller trombolyse ved myokardinfarkt (TIMI) hos 4,8 % av pasientene som fikk SAPT og 6,6 % av pasientene som fikk DAPT (HR, 0,73; 95 % konfidensintervall (KI), 0,41 til 1,27; p=0,26), oppfyller den forhåndsspesifiserte studiedefinisjonen for ikke-mindreverdighet (p for ikke-underlegenhet=0,004). Oppsummert viste DAPT-STEMI-studien at et 6-måneders DAPT-kurs var ikke dårligere enn standard DAPT i 12 måneder hos pasienter med hendelsesfri STEMI etter primær PCI med andregenerasjons DES. Hvorvidt ytterligere gjentakelser av DES-teknologi, inkludert stentplattformer med tynnere stag og biologisk nedbrytbare polymerbelegg, kan legge til rette for en kortere DAPT-varighet med hensyn til utfall av sikkerhet (blødning) og effekt (iskemisk) har forblitt usikkert.

En fersk meta-analyse av fem storskala randomiserte kliniske studier inkludert totalt 32'145 pasienter, hvorav 4070 (12,7%) pasienter ble behandlet for STEMI, indikerte at 1-3 måneder med DAPT etterfulgt av P2Y12-hemmerbasert enkelt antiplatebehandling (SAPT) etter andregenerasjons DES-implantasjon hos pasienter med kroniske og akutte koronare syndromer var assosiert med lavere risiko for større blødninger (tilfeldig-effektmodell: HR, 0,63; 95 %CI, 0,45-0,86) og lignende risiko for stenttrombose (modell med tilfeldige effekter: HR, 1,19; 95 %CI, 0,86-1,65), dødsfall av alle årsaker (modell med tilfeldige effekter: HR, 0,85; 95 %CI, 0,70-1,03), hjerteinfarkt (modell med tilfeldige effekter: HR, 1,05; 95 % CI, 0,89-1,23), og hjerneslag (modell med tilfeldige effekter: HR, 1,08; 95 % CI, 0,68-1,74) sammenlignet med konvensjonell DAPT. Disse funnene tyder på at en potent P2Y12-hemmerbasert SAPT etter en kort DAPT-kur (1-3 måneder) kan representere et foretrukket behandlingsalternativ, som er assosiert med lignende iskemisk, men lavere blødningsrisiko, for pasienter som gjennomgår PCI med nyere generasjons DES sammenlignet med standard konvensjonell 12 måneders DAPT.

Spørsmålet om SAPT ved bruk av en potent oral P2Y12-hemmer (ticagrelor eller prasugrel) uten aspirin (aspirinfri strategi) etter primær PCI med en nyeste generasjon tynnstag polymer-fri medikamenteluerende stent er sikker og effektiv sammenlignet med en konvensjonell retningslinje-anbefalt 6- til 12-måneders DAPT-kurs blant pasienter med STEMI er fortsatt usikkert.