STEMI ošetřeno stentem potaženým sirolimem bez polymeru a SAPT na bázi inhibitoru P2Y12 versus konvenční DAPT (STARS DAPT)

Primární perkutánní koronární intervence (PCI) je preferovanou revaskularizační strategií u pacientů s akutním infarktem myokardu s elevací ST segmentu (STEMI). Ve srovnání s holými kovovými stenty (BMS) a stenty uvolňujícími léčiva (DES) rané generace na bázi polymeru s tlustou vzpěrou se ukázalo, že novější generace DES s tenčími platformami stentů a odolnými nebo biologicky odbouratelnými polymery zlepšují dlouhodobou bezpečnost a výsledky účinnosti u pacientů se STEMI. V souladu s tím je použití novější generace DES oproti BMS (třída doporučení I, úroveň důkazu A) v současné době doporučeno nejnovějšími doporučeními Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu STEMI. Hojení cév v místě viníka po implantaci DES je však u pacientů s akutním STEMI ve srovnání s pacienty s chronickými koronárními syndromy podstatně opožděno a je spojeno s dlouhodobým rizikem opakujících se nepříznivých klinických výsledků souvisejících se stentem. Tato zjištění zdůrazňují potřebu budoucích iterací moderní technologie DES k dalšímu zlepšení klinických výsledků po PCI u této podskupiny pacientů s nejvyšším rizikem.

Nejnovější generace DES kombinující ultratenké vzpěrové kobaltové chromové kovové stentové platformy s biodegradabilními polymery byly představeny ke zmírnění chronického zánětu a arteriálního poranění, podpoře rychlé endotelizace a zlepšení klinických výsledků po PCI ve srovnání se současným odolným polymerem DES druhé generace. Tyto vlastnosti mohou být zvláště důležité ve zvýšeném trombotickém a zánětlivém prostředí akutního STEMI a promítnout se do rozdílných klinických výsledků mezi různými technologiemi DES. V randomizované studii BIOSTEMI bylo zjištěno, že novější generace biodegradabilních polymerních stentů uvolňujících sirolimus (BP-SES) (Orsiro, Biotronik AG, Švýcarsko) je lepší než druhá generace odolných stentů vylučujících everolimus z polymeru (DP-EES) (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, USA) s ohledem na selhání cílové léze (TLF) po 1 a 2 letech sledování u 1 300 pacientů s akutním STEMI podstupujícím primární PCI, což je rozdíl způsobený nižším rizikem klinicky indikované revaskularizace cílové léze . Nejnovější generace DES s tenkými vzpěrami bez polymerů má potenciál dále zmírňovat chronický zánět, podporovat rychlejší reendotelizaci a zkracovat trvání DAPT a může představovat budoucí standard péče o pacienty se STEMI podstupujícími primární PCI. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Indie), nový stent s tenkou vzpěrou biologicky odbouratelného polymeru uvolňujícího sirolimus s unikátní technologií Envisolution zaměřenou na usnadnění časného vaskulárního hojení. V en-ABL e-REGISTRY, rozsáhlém registru všech příchozích po uvedení na trh, zahrnujícím 2 500 pacientů, vykazoval Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Indie) velmi nízkou míru TLF (2,2 %) u pacientů s akutním infarktem myokardu. (n=999), což naznačuje potenciální přínos této nejnovější technologie DES u nejvyšší skupiny pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) s opožděným cévním hojením. Abluminus NP (Concept Medical Inc., Indie) je nový tenkovzpěrný stentový systém na bázi kobaltu a chromu sirolimus uvolňující stent, který je speciálně navržen pro snížení zánětu souvisejícího s polymerem a urychlení cévního hojení. Ve studii NANOACTIVE first-in-man (údaje nebyly zveřejněny) vykázala společnost Abluminus NP (Concept Medical Inc., Indie) slibnou velmi nízkou míru závažných nežádoucích klinických příhod u 86 všech-přicházejících pacientů podstupujících PCI. Dosud však žádná specializovaná randomizovaná klinická studie nehodnotila bezpečnost a účinnost nejnovější generace tenkovzpěrových stentů potažených kobalt-chromovým polymerem pro primární PCI u pacientů s akutním STEMI.

Pokyny ESC pro management STEMI doporučují duální antiagregační léčbu (DAPT) sestávající z aspirinu a silného inhibitoru receptoru P2Y12, tikagreloru nebo prasugrelu (nebo klopidogrelu, pokud tikagrelor nebo prasugrel nejsou dostupné nebo jsou kontraindikovány) po dobu 12 měsíců po primární PCI pro STEMI, pokud neexistují kontraindikace, jako je nadměrné riziko krvácení (třída doporučení I, úroveň důkazu A). U pacientů s vysokým rizikem závažných krvácivých komplikací lze zvážit přerušení léčby inhibitorem P2Y12 po 6 měsících (třída doporučení IIa, úroveň důkazu B). Několik randomizovaných klinických studií zkoumalo alternativní strategie protidestičkové terapie u pacientů s akutním STEMI, kteří podstoupili primární PCI s DES novější generace. V randomizované, kontrolované studii DAPT-STEMI bylo 1 100 pacientů se STEMI, kteří podstoupili primární PCI s DES druhé generace (Resolute Integrity, Medtronic, USA), a kteří byli bez příhod po šesti měsících na DAPT, bylo randomizováno do 1: 1 poměr k jediné antiagregační léčbě na bázi aspirinu (SAPT) nebo DAPT po dobu dalších šesti měsíců. Po 18 měsících se primární cíl, složený ze smrti ze všech příčin, jakéhokoli infarktu myokardu, jakékoli revaskularizace, cévní mozkové příhody nebo velkého krvácení z trombolýzy při infarktu myokardu (TIMI), vyskytl u 4,8 % pacientů užívajících SAPT a 6,6 % pacientů užívajících DAPT (HR, 0,73; 95% interval spolehlivosti (CI), 0,41 až 1,27; p=0,26), splňující předem specifikovanou definici studie pro non-inferioritu (p pro non-inferioritu=0,004). Souhrnně lze říci, že studie DAPT-STEMI prokázala, že 6měsíční kurz DAPT nebyl horší než standardní DAPT po dobu 12 měsíců u pacientů se STEMI bez příhody po primární PCI s DES druhé generace. Zůstává však nejisté, zda další iterace technologie DES, včetně platforem stentů s tenčími vzpěrami a biodegradabilních polymerních povlaků, mohou usnadnit kratší dobu trvání DAPT s ohledem na výsledky bezpečnosti (krvácení) a účinnosti (ischemie).

Nedávná metaanalýza pěti rozsáhlých randomizovaných klinických studií zahrnujících celkem 32 145 pacientů, z nichž 4 070 (12,7 %) pacientů bylo léčeno pro STEMI, ukázala, že 1–3 měsíce DAPT následované jednorázovým podáváním inhibitoru P2Y12 antiagregační léčba (SAPT) po implantaci DES druhé generace u pacientů s chronickými a akutními koronárními syndromy byla spojena s nižším rizikem velkého krvácení (model náhodných účinků: HR, 0,63; 95% CI, 0,45-0,86) a podobné riziko trombózy stentu (model s náhodnými účinky: HR, 1,19; 95% CI, 0,86-1,65), smrt ze všech příčin (model s náhodnými účinky: HR, 0,85; 95% CI, 0,70-1,03), infarkt myokardu (model s náhodnými účinky: HR, 1,05; 95% CI, 0,89-1,23), a mrtvice (model s náhodnými efekty: HR, 1,08; 95% CI, 0,68-1,74) ve srovnání s konvenčním DAPT. Tato zjištění naznačují, že silný SAPT na bázi inhibitoru P2Y12 po krátké kúře DAPT (1–3 měsíce) může představovat preferovanou možnost léčby, která je spojena s podobným ischemickým, ale nižším rizikem krvácení, pro pacienty podstupující PCI s DES novější generace ve srovnání se standardním konvenčním 12měsíčním DAPT.

Otázka, zda je SAPT s použitím silného perorálního inhibitoru P2Y12 (tikagrelor nebo prasugrel) bez aspirinu (strategie bez aspirinu) po primární PCI s nejnovější generací stentu uvolňujícího léčiva bez polymerů s tenkými vzpěrami bezpečný a účinný ve srovnání s konvenčním doporučený 6 až 12měsíční kurz DAPT u pacientů se STEMI zůstává nejistý.