STEMI tratado com um stent revestido de Sirolimus sem polímero e SAPT baseado em inibidor P2Y12 versus DAPT convencional (STARS DAPT)

A intervenção coronária percutânea (ICP) primária é a estratégia de revascularização preferida para pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI). Em comparação com stents de metal puro (BMS) e stents eluidores de drogas (DES) à base de polímero de estrutura espessa de primeira geração, DES de nova geração com plataformas de stent de estrutura mais fina e polímeros duráveis ​​ou biodegradáveis ​​demonstraram melhorar a segurança a longo prazo e resultados de eficácia entre pacientes com STEMI. Assim, o uso de SF de última geração sobre BMS (classe de recomendação I, nível de evidência A) é atualmente recomendado pelas diretrizes mais recentes da European Society of Cardiology (ESC) para o manejo do STEMI. A cicatrização do vaso no local culpado após a implantação do DES é, no entanto, substancialmente atrasada em pacientes com STEMI agudo em comparação com aqueles com síndromes coronárias crônicas e está associada a um risco de longo prazo para resultados clínicos adversos recorrentes relacionados ao stent. Essas descobertas destacam a necessidade de futuras iterações na tecnologia DES moderna para melhorar ainda mais os resultados clínicos após a ICP neste subconjunto de pacientes de alto risco.

DES de última geração combinando plataformas de stent metálico de cromo-cobalto ultrafino com polímeros biodegradáveis ​​foram introduzidos para mitigar inflamação crônica e lesão arterial, promover endotelização rápida e melhorar os resultados clínicos após ICP em comparação com DES de polímero durável de segunda geração contemporâneo. Esses recursos podem ser particularmente importantes no ambiente trombótico e inflamatório aprimorado do STEMI agudo e se traduzem em resultados clínicos diferenciais entre diferentes tecnologias de DES. No estudo randomizado BIOSTEMI, os stents eluidores de sirolimus de polímero biodegradável de nova geração (BP-SES) (Orsiro, Biotronik AG, Suíça) foram considerados superiores aos stents eluidores de everolimus de polímero durável de segunda geração (DP-EES) (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, EUA) em relação à falha da lesão-alvo (TLF) em 1 e 2 anos de acompanhamento entre 1.300 pacientes com STEMI agudo submetidos a ICP primária, uma diferença causada por um menor risco de revascularização da lesão-alvo clinicamente indicada . Os DES sem polímero de estrutura fina de última geração têm potencial para mitigar ainda mais a inflamação crônica, promover reendotelização mais rápida e reduzir a duração do DAPT e podem representar o futuro padrão de atendimento para pacientes com IAMCSST submetidos à ICP primária. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Índia), um novo stent eluidor de sirolimus de polímero biodegradável de estrutura fina com uma tecnologia Envisolution exclusiva destinada a facilitar a cicatrização vascular precoce. No en-ABL e-REGISTRY, um registro pós-comercialização de larga escala incluindo 2.500 pacientes, o Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Índia) mostrou taxas de TLF muito baixas (2,2%) entre pacientes com infarto agudo do miocárdio (n=999), sugerindo um benefício potencial desta mais nova tecnologia DES no grupo mais elevado de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) com cicatrização vascular retardada. O Abluminus NP (Concept Medical Inc., Índia) é um novo sistema de stent de eluição de nanocarreador à base de sirolimus de cobalto de suporte fino especialmente projetado para reduzir a inflamação relacionada ao polímero e acelerar a cicatrização vascular. No estudo NANOACTIVE first-in-man (dados não publicados), o Abluminus NP (Concept Medical Inc., Índia) mostrou taxas muito baixas promissoras de eventos clínicos adversos importantes entre 86 pacientes que se submeteram a ICP. No entanto, nenhum ensaio clínico randomizado dedicado até o momento avaliou a segurança e a eficácia da mais nova geração de stents revestidos com polímero de cromo-cobalto de última geração para ICP primária em pacientes com STEMI agudo.

As diretrizes da ESC de 2017 sobre o manejo de STEMI recomendam terapia antiplaquetária dupla (DAPT) consistindo em aspirina e um potente inibidor do receptor P2Y12, ticagrelor ou prasugrel (ou clopidogrel, se ticagrelor ou prasugrel não estiverem disponíveis ou forem contraindicados) por 12 meses após ICP primária para IAMCSST, exceto se houver contraindicações como risco excessivo de sangramento (classe de recomendação I, nível de evidência A). Em pacientes com alto risco de complicações hemorrágicas graves, pode-se considerar a descontinuação da terapia com inibidores de P2Y12 após 6 meses (classe de recomendação IIa, nível de evidência B). Vários ensaios clínicos randomizados investigaram estratégias alternativas de terapia antiplaquetária para pacientes com STEMI agudo submetidos a ICP primária com DES de última geração. No estudo randomizado e controlado DAPT-STEMI, 1.100 pacientes com STEMI submetidos a ICP primária com DES de segunda geração (Resolute Integrity, Medtronic, EUA) e que estavam livres de eventos em seis meses em DAPT, foram randomizados em 1: 1 para terapia antiplaquetária única baseada em aspirina (SAPT) ou DAPT por mais seis meses. Aos 18 meses, o desfecho primário, um composto de morte por todas as causas, qualquer infarto do miocárdio, qualquer revascularização, acidente vascular cerebral ou sangramento maior por Trombólise no Infarto do Miocárdio (TIMI), ocorreu em 4,8% dos pacientes que receberam SAPT e 6,6% dos pacientes que receberam DAPT (HR, 0,73; intervalo de confiança (IC) de 95%, 0,41 a 1,27; p=0,26), atendendo à definição de estudo pré-especificada para não inferioridade (p para não inferioridade=0,004). Em resumo, o estudo DAPT-STEMI demonstrou que um curso de DAPT de 6 meses não foi inferior ao DAPT padrão por 12 meses em pacientes com STEMI sem eventos após ICP primária com DES de segunda geração. No entanto, permanece incerto se outras iterações da tecnologia DES, incluindo plataformas de stent de suporte mais fino e revestimentos de polímero biodegradável, podem facilitar uma duração mais curta do DAPT em relação aos resultados de segurança (sangramento) e eficácia (isquêmico).

Uma meta-análise recente de cinco ensaios clínicos randomizados em grande escala, incluindo um total de 32.145 pacientes, dos quais 4.070 (12,7%) pacientes foram tratados para STEMI, indicou que 1-3 meses de DAPT seguidos de inibidores de P2Y12 únicos terapia antiplaquetária (SAPT) após implantação de DES de segunda geração em pacientes com síndromes coronarianas crônicas e agudas foi associada a menor risco de sangramento maior (modelo de efeitos aleatórios: HR, 0,63; IC 95%, 0,45-0,86) e risco semelhante de trombose de stent (modelo de efeitos aleatórios: HR, 1,19; IC 95%, 0,86-1,65), morte por todas as causas (modelo de efeitos aleatórios: HR, 0,85; IC 95%, 0,70-1,03), infarto do miocárdio (modelo de efeitos aleatórios: HR, 1,05; IC 95%, 0,89-1,23), e acidente vascular cerebral (modelo de efeitos aleatórios: HR, 1,08; IC 95%, 0,68-1,74) comparado com o DAPT convencional. Esses achados sugerem que um potente SAPT baseado em inibidor de P2Y12 após um curso curto de DAPT (1-3 meses) pode representar uma opção de tratamento preferível, que está associada a risco isquêmico semelhante, mas menor de sangramento, para pacientes submetidos a ICP com DES de nova geração em comparação com o DAPT convencional padrão de 12 meses.

A questão de saber se o SAPT usando um potente inibidor oral de P2Y12 (ticagrelor ou prasugrel) sem aspirina (estratégia livre de aspirina) após ICP primária com um stent eluidor de drogas sem polímero de estrutura fina de última geração é seguro e eficaz em comparação com um stent convencional O curso DAPT de 6 a 12 meses recomendado pela diretriz entre pacientes com STEMI permanece incerto.