STEMI käsitelty polymeerittömällä sirolimuusipäällysteisellä stentillä ja P2Y12-inhibiittoripohjaisella SAPT:llä verrattuna perinteiseen DAPT:iin (STARS DAPT)

Primaarinen perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PCI) on ensisijainen revaskularisaatiostrategia potilaille, joilla on akuutti ST-segmentin nousun aiheuttama sydäninfarkti (STEMI). Verrattuna paljasmetallistentteihin (BMS) ja varhaisen sukupolven paksurunkoisiin polymeeripohjaisiin lääkeaineita eluoiviin stentteihin (DES) uudemman sukupolven DES-stenttien, joissa on ohuemmat tukistenttialustat ja kestävät tai biohajoavat polymeerit, on osoitettu parantavan pitkän aikavälin turvallisuutta. ja tehokkuustulokset STEMI-potilailla. Näin ollen uudemman sukupolven DES:n käyttöä BMS:n yli (suositusluokka I, todisteiden taso A) suositellaan tällä hetkellä Euroopan kardiologiyhdistyksen (ESC) uusimmissa ohjeissa STEMI:n hallintaa varten. Verisuonten paraneminen syylliskohdassa DES-implantaation jälkeen on kuitenkin huomattavasti viivästynyt potilailla, joilla on akuutti STEMI verrattuna potilaisiin, joilla on krooninen sepelvaltimotauti, ja siihen liittyy pitkäaikainen riski uusiutuville stenttiin liittyville haitallisille kliinisille seurauksille. Nämä havainnot korostavat tarvetta tehdä uusia iteraatioita modernissa DES-tekniikassa, jotta voidaan parantaa edelleen PCI:n jälkeisiä kliinisiä tuloksia tässä suurimman riskin potilaiden alaryhmässä.

Uusimman sukupolven DES, jossa yhdistyvät ultraohut kobolttikromimetallistenttialustat biohajoaviin polymeereihin, otettiin käyttöön lieventämään kroonista tulehdusta ja valtimovaurioita, edistämään nopeaa endoteelisoitumista ja parantamaan kliinisiä tuloksia PCI:n jälkeen verrattuna nykyaikaiseen toisen sukupolven kestävään polymeeriin DES. Nämä ominaisuudet voivat olla erityisen tärkeitä akuutin STEMI:n parantuneessa tromboottisessa ja tulehduksellisessa ympäristössä, ja ne voivat johtaa erilaisiin kliinisiin tuloksiin eri DES-tekniikoiden välillä. BIOSTEMI-satunnaistetussa tutkimuksessa uudemman sukupolven biohajoavien polymeeristen sirolimuusia eluoivat stentit (BP-SES) (Orsiro, Biotronik AG, Sveitsi) todettiin parempia kuin toisen sukupolven kestävät polymeeriset everolimuusia eluoivat stentit (DP-EES) (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, USA) koskien kohdevaurion epäonnistumista (TLF) 1 ja 2 vuoden seurannassa 1 300 akuuttia STEMI-potilasta, joille tehdään primaarinen PCI. Ero johtuu kliinisesti indikoidun kohdevaurion revaskularisaatioiden pienemmästä riskistä. . Uusimman sukupolven ohutrunkopolymeerivapailla DES:illä on potentiaalia edelleen lieventää kroonista tulehdusta, edistää nopeampaa endotelialisaatiota ja lyhentää DAPT:n kestoa, ja se saattaa edustaa tulevaisuuden hoidon standardia potilaille, joilla on STEMI, jolle tehdään primaarinen PCI. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Intia), uusi ohutjalkainen biohajoava polymeeri, sirolimuusia eluoiva stentti, jossa on ainutlaatuinen Envisolution-tekniikka, jonka tarkoituksena on helpottaa verisuonten varhaista paranemista. En-ABL e-REGISTRYssä, laajamittainen kaikkien tulokkaiden markkinoille saattamisen jälkeisessä rekisterissä, joka sisältää 2 500 potilasta, Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Intia) osoitti erittäin alhaiset TLF-luvut (2,2 %) potilailla, joilla oli akuutti sydäninfarkti. (n = 999), mikä viittaa tämän uusimman DES-tekniikan mahdolliseen hyötyyn korkeimmassa potilasryhmässä, jolla on akuutti sepelvaltimotauti (ACS) ja viivästynyt verisuonten paraneminen. Abluminus NP (Concept Medical Inc., Intia) on uusi ohutrunkoinen kobolttikromi sirolimuusipohjainen nanokantoaineeluointistenttijärjestelmä, joka on erityisesti suunniteltu vähentämään polymeeriin liittyvää tulehdusta ja nopeuttamaan verisuonten paranemista. NANOACTIVE first-in-man -tutkimuksessa (tietoja ei julkaistu) Abluminus NP (Concept Medical Inc., Intia) on osoittanut lupaavia vakavia kliinisiä haittatapahtumia 86 potilaalla, joille tehdään PCI. Yksikään erityinen satunnaistettu kliininen tutkimus ei kuitenkaan ole tähän mennessä arvioinut uusimman sukupolven ohutrunkoisten kobolttikromipolymeerivapaiden lääkepäällystettyjen stenttien turvallisuutta ja tehoa primaarisessa PCI:ssä potilailla, joilla on akuutti STEMI.

ESC:n vuoden 2017 STEMI:n hallintaa koskevissa ohjeissa suositellaan kaksoisverihiutaleiden vastaista hoitoa (DAPT), joka koostuu aspiriinista ja voimakkaasta P2Y12-reseptorin estäjää, tikagreloria tai prasugreelia (tai klopidogreelia, jos tikagreloria tai prasugreelia ei ole saatavilla tai ne ovat vasta-aiheisia) 12 kuukauden ajan primaarisen PCI:n jälkeen. STEMI, ellei ole vasta-aiheita, kuten liiallinen verenvuotoriski (suositusluokka I, näyttötaso A). Potilailla, joilla on suuri riski saada vakavia verenvuotokomplikaatioita, voidaan harkita P2Y12-estäjähoidon lopettamista 6 kuukauden kuluttua (suosituksen luokka IIa, näyttötaso B). Useat satunnaistetut kliiniset tutkimukset ovat tutkineet vaihtoehtoisia verihiutaleiden vastaisia ​​hoitostrategioita potilaille, joilla on akuutti STEMI ja joille tehdään primaarinen PCI uudemman sukupolven DES:n kanssa. Satunnaistetussa, kontrolloidussa DAPT-STEMI-tutkimuksessa 1 100 STEMI-potilasta, joille tehtiin primaarinen PCI toisen sukupolven DES:llä (Resolute Integrity, Medtronic, USA) ja jotka olivat vapaita kuuden kuukauden kuluttua DAPT:sta, satunnaistettiin 1: 1 suhde aspiriinipohjaiseen yksittäiseen verihiutaleiden vastaiseen hoitoon (SAPT) tai DAPT-hoitoon vielä kuuden kuukauden ajan. 18 kuukauden kohdalla ensisijainen päätetapahtuma, joka koostuu kaikista syistä johtuvasta kuolemasta, mahdollisesta sydäninfarktista, mahdollisesta revaskularisaatiosta, aivohalvauksesta tai trombolyysistä sydäninfarktissa (TIMI), esiintyi 4,8 %:lla SAPT-hoitoa saaneista potilaista ja 6,6 %:lla potilaista, jotka saivat DAPT (HR, 0,73; 95 %:n luottamusväli (CI), 0,41 - 1,27; p = 0,26), joka täyttää ennalta määritellyn tutkimuksen non-inferiority-määritelmän (p non-inferiority = 0,004). Yhteenvetona voidaan todeta, että DAPT-STEMI-tutkimus osoitti, että 6 kuukauden DAPT-kurssi ei ollut huonompi kuin tavallinen DAPT 12 kuukauden ajan potilailla, joilla oli tapahtumaton STEMI primaarisen PCI:n jälkeen, jossa oli toisen sukupolven DES. On kuitenkin edelleen epäselvää, voivatko DES-teknologian lisätoistot, mukaan lukien ohuemmat tuet stenttialustat ja biohajoavat polymeeripinnoitteet, mahdollistaa lyhyemmän DAPT-keston turvallisuuden (verenvuoto) ja tehokkuuden (iskeeminen) osalta.

Äskettäinen meta-analyysi viidestä laajamittaisesta satunnaistetusta kliinisestä tutkimuksesta, joihin osallistui yhteensä 32 145 potilasta, joista 4 070 (12,7 %) potilasta hoidettiin STEMI:n vuoksi, osoitti, että 1–3 kuukauden DAPT ja P2Y12-estäjäpohjainen yksittäinen lääke verihiutaleiden vastainen hoito (SAPT) toisen sukupolven DES-istutuksen jälkeen potilailla, joilla oli krooninen ja akuutti sepelvaltimotauti, liittyi pienempään suuren verenvuodon riskiin (satunnaisvaikutusmalli: HR, 0,63; 95 % CI, 0,45-0,86) ja samanlainen stenttitromboosiriski (satunnaisten vaikutusten malli: HR, 1,19; 95 % CI, 0,86-1,65), kaikista syistä johtuva kuolema (satunnaisten vaikutusten malli: HR, 0,85; 95 % CI, 0,70-1,03), sydäninfarkti (satunnaisten vaikutusten malli: HR, 1,05; 95 % CI, 0,89-1,23), ja aivohalvaus (satunnaisten vaikutusten malli: HR, 1,08; 95 % CI, 0,68-1,74) verrattuna perinteiseen DAPT:iin. Nämä havainnot viittaavat siihen, että voimakas P2Y12-estäjäpohjainen SAPT lyhyen DAPT-jakson (1–3 kuukautta) jälkeen voi olla parempi hoitovaihtoehto, joka liittyy samanlaiseen iskeemiseen, mutta alhaisempaan verenvuotoriskiin potilaille, joille tehdään PCI uudemman sukupolven DES:n kanssa. verrattuna tavanomaiseen 12 kuukauden DAPT:hen.

Kysymys siitä, onko SAPT, joka käyttää voimakasta oraalista P2Y12-estäjää (tikagreloria tai prasugreelia) ilman aspiriinia (aspiriiniton strategia) primaarisen PCI:n jälkeen, jossa on uusimman sukupolven ohutrunkoinen polymeerivapaa lääkettä eluoivaa stenttiä, turvallinen ja tehokas verrattuna tavanomaiseen STEMI-potilaiden suositeltu 6–12 kuukauden DAPT-kurssi on edelleen epävarma.