STEMI trattato con uno stent rivestito di Sirolimus privo di polimeri e SAPT a base di inibitore P2Y12 rispetto a DAPT convenzionale (STARS DAPT)

L'intervento coronarico percutaneo primario (PCI) è la strategia di rivascolarizzazione preferita per i pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Rispetto agli stent in metallo nudo (BMS) e agli stent a rilascio di farmaco (DES) a base di polimeri a struttura spessa di prima generazione, è stato dimostrato che i DES di nuova generazione con piattaforme di stent a struttura più sottile e polimeri durevoli o biodegradabili migliorano la sicurezza a lungo termine e risultati di efficacia tra i pazienti con STEMI. Di conseguenza, l'uso di DES di nuova generazione rispetto a BMS (classe di raccomandazione I, livello di evidenza A) è attualmente raccomandato dalle più recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) per la gestione dello STEMI. La guarigione del vaso nel sito colpevole dopo l'impianto di DES è tuttavia sostanzialmente ritardata nei pazienti con STEMI acuto rispetto a quelli con sindromi coronariche croniche ed è associata a un rischio a lungo termine di esiti clinici avversi ricorrenti correlati allo stent. Questi risultati evidenziano la necessità di future iterazioni nella moderna tecnologia DES per migliorare ulteriormente i risultati clinici dopo PCI in questo sottogruppo di pazienti ad alto rischio.

Sono stati introdotti DES di ultima generazione che combinano piattaforme di stent metallici in cromo cobalto con montanti ultrasottili e polimeri biodegradabili per mitigare l'infiammazione cronica e il danno arterioso, promuovere una rapida endotelizzazione e migliorare i risultati clinici dopo PCI rispetto al DES polimerico durevole di seconda generazione contemporaneo. Queste caratteristiche potrebbero essere particolarmente importanti nell'ambiente trombotico e infiammatorio potenziato dello STEMI acuto e tradursi in esiti clinici differenziali tra le diverse tecnologie DES. Nello studio randomizzato BIOSTEMI, gli stent polimerici biodegradabili a rilascio di sirolimus (BP-SES) (Orsiro, Biotronik AG, Svizzera) di nuova generazione sono risultati superiori agli stent polimerici durevoli di seconda generazione a rilascio di everolimus (DP-EES) (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, USA) rispetto al fallimento della lesione target (TLF) a 1 e 2 anni di follow-up tra 1.300 pazienti con STEMI acuto sottoposti a PCI primario, una differenza causata da un minor rischio di rivascolarizzazione della lesione target clinicamente indicata . I DES privi di polimeri a montante sottile di nuova generazione hanno il potenziale per mitigare ulteriormente l'infiammazione cronica, promuovere una ri-endotelizzazione più rapida e ridurre la durata della DAPT e potrebbero rappresentare il futuro standard di cura per i pazienti con STEMI sottoposti a PCI primario. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., India), un nuovo stent a rilascio di sirolimus polimerico biodegradabile a puntone sottile con un'esclusiva tecnologia Envisolution volta a facilitare la guarigione vascolare precoce. Nell'en-ABL e-REGISTRY, un registro post-marketing su larga scala che include 2.500 pazienti, l'Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., India) ha mostrato tassi di TLF molto bassi (2,2%) tra i pazienti con infarto miocardico acuto (n=999), suggerendo un potenziale beneficio di questa nuovissima tecnologia DES nel gruppo più numeroso di pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) con guarigione vascolare ritardata. L'Abluminus NP (Concept Medical Inc., India) è un nuovo sistema di stent a eluizione di nanocarrier a base di cobalto cromo sirolimus a montante sottile appositamente progettato per ridurre l'infiammazione correlata ai polimeri e accelerare la guarigione vascolare. Nello studio first-in-man NANOACTIVE (dati non pubblicati), l'Abluminus NP (Concept Medical Inc., India) ha mostrato promettenti tassi molto bassi di eventi clinici avversi maggiori tra 86 pazienti all-comer sottoposti a PCI. Tuttavia, nessuno studio clinico randomizzato dedicato fino ad oggi ha valutato la sicurezza e l'efficacia degli stent rivestiti con farmaci privi di polimeri di cobalto e cromo di ultima generazione per PCI primario in pazienti con STEMI acuto.

Le linee guida ESC 2017 sulla gestione dello STEMI raccomandano la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) composta da aspirina e un potente inibitore del recettore P2Y12, ticagrelor o prasugrel (o clopidogrel, se ticagrelor o prasugrel non sono disponibili o sono controindicati) per 12 mesi dopo il PCI primario per STEMI, a meno che non vi siano controindicazioni come un eccessivo rischio di sanguinamento (classe di raccomandazione I, livello di evidenza A). Nei pazienti ad alto rischio di complicanze emorragiche gravi, può essere presa in considerazione l'interruzione della terapia con inibitori P2Y12 dopo 6 mesi (classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B). Diversi studi clinici randomizzati hanno studiato strategie terapeutiche antipiastriniche alternative per i pazienti con STEMI acuto sottoposti a PCI primario con DES di nuova generazione. Nello studio randomizzato e controllato DAPT-STEMI, 1.100 pazienti con STEMI sottoposti a PCI primaria con un DES di seconda generazione (Resolute Integrity, Medtronic, USA) e che erano liberi da eventi a sei mesi di DAPT, sono stati randomizzati in un 1: 1 rispetto alla terapia antipiastrinica singola a base di aspirina (SAPT) o DAPT per ulteriori sei mesi. A 18 mesi, l'endpoint primario, un composito di morte per tutte le cause, qualsiasi infarto del miocardio, qualsiasi rivascolarizzazione, ictus o sanguinamento maggiore da trombolisi nell'infarto miocardico (TIMI), si è verificato nel 4,8% dei pazienti trattati con SAPT e nel 6,6% dei pazienti trattati con DAPT (HR, 0,73; intervallo di confidenza (IC) al 95%, da 0,41 a 1,27; p=0,26), che soddisfa la definizione di studio pre-specificata per non inferiorità (p per non inferiorità=0,004). In sintesi, lo studio DAPT-STEMI ha dimostrato che un corso di DAPT di 6 mesi era non inferiore alla DAPT standard per 12 mesi in pazienti con STEMI senza eventi dopo PCI primaria con DES di seconda generazione. Tuttavia, è rimasto incerto se ulteriori iterazioni della tecnologia DES, comprese piattaforme di stent con puntone più sottile e rivestimenti polimerici biodegradabili, possano facilitare una durata più breve della DAPT per quanto riguarda la sicurezza (sanguinamento) e gli esiti di efficacia (ischemica).

Una recente meta-analisi di cinque studi clinici randomizzati su larga scala comprendenti un totale di 32.145 pazienti, di cui 4.070 (12,7%) pazienti sono stati trattati per STEMI, ha indicato che 1-3 mesi di DAPT seguiti da un singolo inibitore P2Y12 la terapia antipiastrinica (SAPT) dopo l'impianto di DES di seconda generazione in pazienti con sindromi coronariche croniche e acute è stata associata a un minor rischio di sanguinamento maggiore (modello a effetti casuali: HR, 0,63; 95% CI, 0,45-0,86) e rischio simile di trombosi dello stent (modello a effetti casuali: HR, 1,19; IC 95%, 0,86-1,65), morte per tutte le cause (modello a effetti casuali: HR, 0,85; IC 95%, 0,70-1,03), infarto del miocardio (modello a effetti casuali: HR, 1,05; IC 95%, 0,89-1,23), e ictus (modello a effetti casuali: HR, 1,08; IC 95%, 0,68-1,74) rispetto alla DAPT convenzionale. Questi risultati suggeriscono che un potente SAPT a base di inibitore P2Y12 dopo un breve ciclo di DAPT (1-3 mesi) può rappresentare un'opzione di trattamento preferibile, che è associata a un rischio di sanguinamento ischemico simile, ma inferiore, per i pazienti sottoposti a PCI con DES di nuova generazione rispetto alla DAPT convenzionale standard di 12 mesi.

La questione se SAPT utilizzando un potente inibitore orale P2Y12 (ticagrelor o prasugrel) senza aspirina (strategia senza aspirina) dopo PCI primario con uno stent a rilascio di farmaco privo di polimero a montante sottile di nuova generazione sia sicuro ed efficace rispetto a uno stent convenzionale Il corso di DAPT da 6 a 12 mesi raccomandato dalle linee guida tra i pazienti con STEMI rimane incerto.