STEMI behandelt mit einem polymerfreien Sirolimus-beschichteten Stent und P2Y12-Inhibitor-basiertem SAPT im Vergleich zu herkömmlichem DAPT (STARS DAPT)

Die primäre perkutane Koronarintervention (PCI) ist die bevorzugte Revaskularisierungsstrategie für Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung (STEMI). Im Vergleich zu Bare-Metal-Stents (BMS) und medikamentenfreisetzenden Stents (DES) auf Polymerbasis mit dicken Streben der frühen Generation haben DES der neueren Generation mit Stentplattformen mit dünneren Streben und haltbaren oder biologisch abbaubaren Polymeren gezeigt, dass sie die Langzeitsicherheit verbessern und Wirksamkeitsergebnisse bei Patienten mit STEMI. Dementsprechend wird die Verwendung von DES der neueren Generation über BMS (Empfehlungsklasse I, Evidenzgrad A) derzeit von den neuesten Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) für das Management von STEMI empfohlen. Die Gefäßheilung an der ursächlichen Stelle nach der DES-Implantation ist jedoch bei Patienten mit akutem STEMI im Vergleich zu Patienten mit chronischem Koronarsyndrom erheblich verzögert und mit einem langfristigen Risiko für wiederkehrende Stent-bedingte unerwünschte klinische Ergebnisse verbunden. Diese Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit zukünftiger Iterationen der modernen DES-Technologie, um die klinischen Ergebnisse nach PCI bei dieser Untergruppe von Patienten mit dem höchsten Risiko weiter zu verbessern.

DES der neuesten Generation, der ultradünne Kobalt-Chrom-Metall-Stentplattformen mit Streben mit biologisch abbaubaren Polymeren kombiniert, wurde eingeführt, um chronische Entzündungen und arterielle Verletzungen zu lindern, eine schnelle Endothelisierung zu fördern und die klinischen Ergebnisse nach PCI im Vergleich zu modernen dauerhaften Polymer-DES der zweiten Generation zu verbessern. Diese Merkmale könnten in der verstärkten thrombotischen und entzündlichen Umgebung eines akuten STEMI besonders wichtig sein und sich in unterschiedlichen klinischen Ergebnissen zwischen verschiedenen DES-Technologien niederschlagen. In der randomisierten BIOSTEMI-Studie erwiesen sich biologisch abbaubare Polymer-Sirolimus-freisetzende Stents (BP-SES) der neueren Generation (Orsiro, Biotronik AG, Schweiz) als überlegen gegenüber haltbaren Everolimus-freisetzenden Polymer-Stents der zweiten Generation (DP-EES) (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, USA) in Bezug auf Zielläsionsversagen (TLF) nach 1 und 2 Jahren Nachbeobachtung bei 1.300 Patienten mit akutem STEMI, die sich einer primären PCI unterziehen, ein Unterschied, der durch ein geringeres Risiko für eine klinisch indizierte Revaskularisierung der Zielläsion verursacht wird . Polymerfreie DES der neuesten Generation mit dünnen Streben haben das Potenzial, chronische Entzündungen weiter zu lindern, eine schnellere Reendothelisierung zu fördern und die DAPT-Dauer zu verkürzen, und könnten den zukünftigen Behandlungsstandard für Patienten mit STEMI darstellen, die sich einer primären PCI unterziehen. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Indien), ein neuartiger, biologisch abbaubarer Polymer-Sirolimus-freisetzender Stent mit dünnen Streben und einer einzigartigen Envisolution-Technologie, die darauf abzielt, die frühe Gefäßheilung zu erleichtern. Im en-ABL e-REGISTRY, einem groß angelegten All-Comers-Post-Market-Register mit 2.500 Patienten, zeigte Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Indien) sehr niedrige TLF-Raten (2,2 %) bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (n=999), was auf einen potenziellen Nutzen dieser neuesten DES-Technologie bei der höchsten Gruppe von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) mit verzögerter Gefäßheilung hindeutet. Der Abluminus NP (Concept Medical Inc., Indien) ist ein neuartiges Nanoträger-eluierendes Stentsystem auf Kobalt-Chrom-Sirolimus-Basis mit dünnen Streben, das speziell entwickelt wurde, um polymerbedingte Entzündungen zu reduzieren und die Gefäßheilung zu beschleunigen. In der NANOACTIVE First-in-Man-Studie (Daten nicht veröffentlicht) zeigte Abluminus NP (Concept Medical Inc., Indien) vielversprechende sehr niedrige Raten schwerer unerwünschter klinischer Ereignisse bei 86 All-Come-Patienten, die sich einer PCI unterziehen. Bisher hat jedoch noch keine spezielle randomisierte klinische Studie die Sicherheit und Wirksamkeit von arzneimittelbeschichteten Stents der neuesten Generation mit dünnen Streben, Kobalt-Chrom-Polymeren, für die primäre PCI bei Patienten mit akutem STEMI bewertet.

Die ESC-Leitlinien von 2017 zum Management von STEMI empfehlen eine duale Antithrombozytentherapie (DAPT) bestehend aus Aspirin und einem potenten P2Y12-Rezeptor-Inhibitor, Ticagrelor oder Prasugrel (oder Clopidogrel, wenn Ticagrelor oder Prasugrel nicht verfügbar oder kontraindiziert sind) für 12 Monate nach der primären PCI für STEMI, sofern keine Kontraindikationen wie z. B. übermäßiges Blutungsrisiko vorliegen (Empfehlungsklasse I, Evidenzgrad A). Bei Patienten mit hohem Risiko für schwere Blutungskomplikationen kann ein Absetzen der P2Y12-Inhibitor-Therapie nach 6 Monaten erwogen werden (Empfehlungsklasse IIa, Evidenzgrad B). Mehrere randomisierte klinische Studien haben alternative Thrombozytenaggregationshemmer-Therapiestrategien für Patienten mit akutem STEMI untersucht, die sich einer primären PCI mit DES der neueren Generation unterziehen. In der randomisierten, kontrollierten DAPT-STEMI-Studie wurden 1.100 STEMI-Patienten, die sich einer primären PCI mit einem DES der zweiten Generation (Resolute Integrity, Medtronic, USA) unterzogen und die nach sechs Monaten unter DAPT ereignisfrei waren, in eine 1 randomisiert: 1 Verhältnis zu Aspirin-basierter Einzel-Thrombozytenaggregationshemmung (SAPT) oder DAPT für weitere sechs Monate. Nach 18 Monaten trat der primäre Endpunkt, zusammengesetzt aus Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkt, Revaskularisation, Schlaganfall oder Thrombolyse bei Myokardinfarkt (TIMI), schweren Blutungen, bei 4,8 % der Patienten auf, die SAPT erhielten, und bei 6,6 % der Patienten, die SAPT erhielten DAPT (HR, 0,73; 95 % Konfidenzintervall (KI), 0,41 bis 1,27; p = 0,26), erfüllt die vordefinierte Studiendefinition für Nicht-Unterlegenheit (p für Nicht-Unterlegenheit = 0,004). Zusammenfassend zeigte die DAPT-STEMI-Studie, dass ein 6-monatiger DAPT-Kurs bei Patienten mit ereignisfreiem STEMI nach primärer PCI mit DES der zweiten Generation dem Standard-DAPT für 12 Monate nicht unterlegen war. Ob jedoch weitere Iterationen der DES-Technologie, einschließlich Stentplattformen mit dünneren Streben und biologisch abbaubaren Polymerbeschichtungen, eine kürzere DAPT-Dauer im Hinblick auf die Sicherheits- (Blutungen) und Wirksamkeitsergebnisse (Ischämie) ermöglichen können, blieb ungewiss.

Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von fünf groß angelegten randomisierten klinischen Studien mit insgesamt 32.145 Patienten, von denen 4.070 (12,7 %) Patienten wegen STEMI behandelt wurden, zeigte, dass 1-3 Monate DAPT gefolgt von einer P2Y12-Inhibitor-basierten Einzeltherapie Antiplättchentherapie (SAPT) nach DES-Implantation der zweiten Generation bei Patienten mit chronischem und akutem Koronarsyndrom war mit einem geringeren Risiko für schwere Blutungen verbunden (Random-Effects-Modell: HR, 0,63; 95 % KI, 0,45-0,86) und ähnliches Risiko für Stentthrombose (Random-Effects-Modell: HR, 1,19; 95 % KI, 0,86–1,65), Gesamttod (Random-Effects-Modell: HR, 0,85; 95 % KI, 0,70-1,03), Myokardinfarkt (Random-Effects-Modell: HR, 1,05; 95 % KI, 0,89-1,23), und Schlaganfall (Random-Effects-Modell: HR, 1,08; 95 % KI, 0,68-1,74) im Vergleich zu herkömmlichem DAPT. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein potenter P2Y12-Inhibitor-basierter SAPT nach einem kurzen DAPT-Kurs (1-3 Monate) eine bevorzugte Behandlungsoption darstellen könnte, die mit einem ähnlichen ischämischen, aber niedrigeren Blutungsrisiko für Patienten verbunden ist, die sich einer PCI mit DES der neueren Generation unterziehen im Vergleich zu herkömmlicher 12-monatiger Standard-DAPT.

Die Frage, ob die SAPT mit einem potenten oralen P2Y12-Hemmer (Ticagrelor oder Prasugrel) ohne Aspirin (Aspirin-freie Strategie) nach primärer PCI mit einem dünnsträngigen Polymer-freien Drug-Eluting Stent der neuesten Generation sicher und effektiv im Vergleich zu einem konventionellen Stent ist Der von den Leitlinien empfohlene 6- bis 12-monatige DAPT-Kurs bei Patienten mit STEMI bleibt ungewiss.