STEMI behandlet med en polymerfri Sirolimus-coated stent og P2Y12-hæmmer-baseret SAPT versus konventionel DAPT (STARS DAPT)

Primær perkutan koronar intervention (PCI) er den foretrukne revaskulariseringsstrategi for patienter med akut ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI). Sammenlignet med bare-metal stents (BMS) og tidlige generationer tyk-stiver polymer-baserede lægemiddel-eluerende stents (DES), nyere generation DES med tyndere strut stent platforme og holdbare eller biologisk nedbrydelige polymerer har vist sig at forbedre langsigtet sikkerhed og effektresultater blandt patienter med STEMI. Derfor anbefales brugen af ​​nyere generation af DES over BMS (klasse af anbefaling I, evidensniveau A) i øjeblikket i de seneste retningslinjer fra European Society of Cardiology (ESC) for håndtering af STEMI. Karheling på den skyldige sted efter DES-implantation er imidlertid væsentligt forsinket hos patienter med akut STEMI sammenlignet med dem med kroniske koronare syndromer og er forbundet med en langsigtet risiko for tilbagevendende stent-relaterede uønskede kliniske resultater. Disse resultater fremhæver behovet for fremtidige iterationer i moderne DES-teknologi for yderligere at forbedre de kliniske resultater efter PCI i denne undergruppe af patienter med højeste risiko.

Den nyeste generation af DES, der kombinerer ultratynde stag kobolt chrom metalliske stentplatforme med biologisk nedbrydelige polymerer, blev introduceret for at afbøde kronisk inflammation og arteriel skade, fremme hurtig endotelisering og forbedre kliniske resultater efter PCI sammenlignet med moderne anden generation af holdbar polymer DES. Disse funktioner kan være særligt vigtige i det forbedrede trombotiske og inflammatoriske miljø af akut STEMI og oversættes til forskellige kliniske resultater mellem forskellige DES-teknologier. I det randomiserede BIOSTEMI-studie blev den nyere generation af bionedbrydelige polymersirolimus-eluerende stenter (BP-SES) (Orsiro, Biotronik AG, Schweiz) fundet overlegne i forhold til andengenerations holdbare polymer everolimus-eluerende stenter (DP-EES) (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, USA) med hensyn til mållæsionssvigt (TLF) ved 1- og 2-års opfølgning blandt 1.300 patienter med akut STEMI, der gennemgår primær PCI, en forskel forårsaget af en lavere risiko for klinisk indiceret revaskularisering af mållæsioner . Den nyeste generation af tyndstivede polymerfrie DES har potentiale til yderligere at afbøde kronisk inflammation, fremme hurtigere re-endotelisering og reducere DAPT-varigheden og kan repræsentere den fremtidige plejestandard for patienter med STEMI, der gennemgår primær PCI. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Indien), en ny bionedbrydelig polymersirolimus-eluerende stent med tynd stiver med en unik Envisolution-teknologi, der har til formål at lette tidlig vaskulær heling. I en-ABL e-REGISTRY, en storstilet post-market-registrering, der omfatter 2.500 patienter, viste Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Indien) meget lave TLF-rater (2,2 %) blandt patienter med akut myokardieinfarkt (n=999), hvilket tyder på en potentiel fordel ved denne nyeste DES-teknologi i den højeste gruppe af patienter med akut koronarsyndrom (ACS) med forsinket vaskulær heling. Abluminus NP (Concept Medical Inc., Indien) er et nyt tyndstag kobolt chrom sirolimus-baseret nano-bærer-eluerende stentsystem, der er specielt designet til at reducere polymer-relateret inflammation og accelerere vaskulær heling. I NANOACTIVE first-in-man-undersøgelsen (data ikke offentliggjort) har Abluminus NP (Concept Medical Inc., Indien) vist lovende meget lave forekomster af alvorlige kliniske hændelser blandt 86 alle-tilkommende patienter, der gennemgår PCI. Ingen dedikeret, randomiseret klinisk undersøgelse til dato har dog evalueret sikkerheden og effektiviteten af ​​den nyeste generation af tyndstivede kobolt-chrompolymerfrie lægemiddelbelagte stenter til primær PCI hos patienter med akut STEMI.

2017 ESC-retningslinjer for håndtering af STEMI anbefaler dobbelt antitrombocytbehandling (DAPT) bestående af aspirin og en potent P2Y12-receptorhæmmer, ticagrelor eller prasugrel (eller clopidogrel, hvis ticagrelor eller prasugrel ikke er tilgængelige eller er kontraindiceret) i 12 måneder efter primær PCI STEMI, medmindre der er kontraindikationer såsom overdreven risiko for blødning (klasse af anbefaling I, evidensniveau A). Hos patienter, som har høj risiko for alvorlige blødningskomplikationer, kan seponering af P2Y12-hæmmerbehandling efter 6 måneder overvejes (klasse af anbefaling IIa, evidensniveau B). Adskillige randomiserede kliniske forsøg har undersøgt alternative trombocythæmmende terapistrategier for patienter med akut STEMI, som gennemgår primær PCI med nyere generations DES. I det randomiserede, kontrollerede DAPT-STEMI-studie blev 1.100 STEMI-patienter, som gennemgik primær PCI med en andengenerations DES (Resolute Integrity, Medtronic, USA), og som var hændelsesfrie efter seks måneder på DAPT, randomiseret i en 1: 1 forhold til aspirinbaseret enkelt trombocythæmmende behandling (SAPT) eller DAPT i yderligere seks måneder. Efter 18 måneder forekom det primære endepunkt, en sammensætning af dødsfald af alle årsager, ethvert myokardieinfarkt, enhver revaskularisering, slagtilfælde eller trombolyse ved myokardieinfarkt (TIMI) hos 4,8 % af patienterne, der fik SAPT og 6,6 % af patienterne, der fik DAPT (HR, 0,73; 95 % konfidensinterval (CI), 0,41 til 1,27; p=0,26), der opfylder den forudspecificerede undersøgelsesdefinition for non-inferioritet (p for non-inferiority=0,004). Sammenfattende viste DAPT-STEMI-studiet, at et 6-måneders DAPT-forløb ikke var ringere end standard DAPT i 12 måneder hos patienter med hændelsesfri STEMI efter primær PCI med andengenerations DES. Hvorvidt yderligere gentagelser af DES-teknologi, herunder stentplatforme med tyndere stag og bionedbrydelige polymerbelægninger, kan lette en kortere DAPT-varighed med hensyn til sikkerheds- (blødning) og effektivitet (iskæmisk) udfald har været usikkert.

En nylig metaanalyse af fem randomiserede kliniske undersøgelser i stor skala, inklusive i alt 32'145 patienter, hvoraf 4.070 (12,7%) patienter blev behandlet for STEMI, indikerede, at 1-3 måneders DAPT efterfulgt af P2Y12-hæmmer-baseret single trombocythæmmende behandling (SAPT) efter andengenerations DES-implantation hos patienter med kroniske og akutte koronare syndromer var forbundet med lavere risiko for større blødninger (tilfældig-effektmodel: HR, 0,63; 95%CI, 0,45-0,86) og lignende risiko for stent-trombose (model med tilfældige effekter: HR, 1,19; 95 % CI, 0,86-1,65), død af alle årsager (model med tilfældige virkninger: HR, 0,85; 95 % CI, 0,70-1,03), myokardieinfarkt (model med tilfældige effekter: HR, 1,05; 95 % CI, 0,89-1,23), og slagtilfælde (model med tilfældige effekter: HR, 1,08; 95 % CI, 0,68-1,74) sammenlignet med konventionel DAPT. Disse resultater tyder på, at en potent P2Y12-hæmmer-baseret SAPT efter et kort DAPT-forløb (1-3 måneder) kan repræsentere en foretrukken behandlingsmulighed, som er forbundet med lignende iskæmisk, men lavere blødningsrisiko, for patienter, der gennemgår PCI med nyere generation af DES sammenlignet med standard konventionel 12 måneders DAPT.

Spørgsmålet om, hvorvidt SAPT, der anvender en potent oral P2Y12-hæmmer (ticagrelor eller prasugrel) uden aspirin (aspirin-fri strategi) efter primær PCI med en nyeste generation af tyndstag polymer-fri lægemiddel-eluerende stent er sikker og effektiv sammenlignet med en konventionel guideline-anbefalet 6- til 12-måneders DAPT-forløb blandt patienter med STEMI er fortsat usikkert.