STEMI behandlad med en polymerfri Sirolimus-belagd stent och P2Y12-hämmare-baserad SAPT kontra konventionell DAPT (STARS DAPT)

Primär perkutan kranskärlsintervention (PCI) är den föredragna revaskulariseringsstrategin för patienter med akut hjärtinfarkt med ST-förhöjning (STEMI). Jämfört med barmetallstentar (BMS) och tidig generations tjock-stag polymerbaserade läkemedelsavgivande stentar (DES), har nyare generationens DES med tunnare strut stentplattformar och hållbara eller biologiskt nedbrytbara polymerer visat sig förbättra långsiktig säkerhet och effektutfall bland patienter med STEMI. Följaktligen rekommenderas för närvarande användningen av nyare generationens DES över BMS (klass av rekommendation I, evidensnivå A) av de senaste riktlinjerna från European Society of Cardiology (ESC) för hantering av STEMI. Kärlläkning vid den skyldige platsen efter DES-implantation är dock avsevärt försenad hos patienter med akut STEMI jämfört med de med kroniska kranskärlssyndrom och är associerad med en långsiktig risk för återkommande stentrelaterade negativa kliniska utfall. Dessa fynd understryker behovet av framtida iterationer i modern DES-teknik för att ytterligare förbättra kliniska resultat efter PCI i denna patientundergrupp med högst risk.

Den senaste generationens DES som kombinerar ultratunna stag kobolt-krommetalliska stentplattformar med biologiskt nedbrytbara polymerer introducerades för att lindra kronisk inflammation och arteriell skada, främja snabb endotelisering och förbättra kliniska resultat efter PCI jämfört med modern andra generationens hållbara polymer DES. Dessa egenskaper kan vara särskilt viktiga i den förbättrade trombotiska och inflammatoriska miljön av akut STEMI och översättas till differentiella kliniska resultat mellan olika DES-teknologier. I den randomiserade studien med BIOSTEMI befanns nyare generationens bionedbrytbara polymersirolimus-eluerande stentar (BP-SES) (Orsiro, Biotronik AG, Schweiz) vara överlägsna andra generationens hållbara polymer everolimus-eluerande stentar (DP-EES) (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, USA) med avseende på target lesion failure (TLF) vid 1- och 2-års uppföljning bland 1 300 patienter med akut STEMI som genomgår primär PCI, en skillnad orsakad av en lägre risk för kliniskt indikerad revaskularisering av mållesionen . Den nyaste generationen tunn-stag polymerfria DES har potential att ytterligare mildra kronisk inflammation, främja snabbare återendotelisering och minska DAPT-varaktigheten och kan representera den framtida vårdstandarden för patienter med STEMI som genomgår primär PCI. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Indien), en ny bionedbrytbar polymersirolimus-eluerande stent med tunn stag med en unik Envisolution-teknologi som syftar till att underlätta tidig vaskulär läkning. I en-ABL e-REGISTRY, ett storskaligt register för alla som kommer efter marknaden som inkluderar 2 500 patienter, visade Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Indien) mycket låga TLF-frekvenser (2,2 %) bland patienter med akut hjärtinfarkt (n=999), vilket tyder på en potentiell fördel med denna nyaste DES-teknologi i den högsta gruppen av patienter med akut koronarsyndrom (ACS) med försenad vaskulär läkning. Abluminus NP (Concept Medical Inc., Indien) är ett nytt, tunnt stag kobolt krom sirolimus-baserat nanobärare eluerande stentsystem speciellt utformat för att minska polymerrelaterad inflammation och påskynda vaskulär läkning. I NANOACTIVE first-in-man-studien (data ej publicerade) har Abluminus NP (Concept Medical Inc., Indien) visat lovande mycket låga frekvenser av allvarliga biverkningar bland 86 patienter som genomgår PCI. Emellertid har ingen dedikerad randomiserad klinisk prövning hittills utvärderat säkerheten och effekten av den senaste generationens tunnsträvade koboltkrompolymerfria läkemedelsbelagda stentar för primär PCI hos patienter med akut STEMI.

2017 ESC:s riktlinjer för hantering av STEMI rekommenderar dubbel trombocytbehandling (DAPT) bestående av acetylsalicylsyra och en potent P2Y12-receptorhämmare, ticagrelor eller prasugrel (eller klopidogrel, om ticagrelor eller prasugrel inte är tillgängliga eller är kontraindicerade) i 12 månader efter primär PCI STEMI, såvida det inte finns kontraindikationer såsom överdriven risk för blödning (klass av rekommendation I, evidensnivå A). Hos patienter som löper hög risk för svåra blödningskomplikationer kan avbrytande av P2Y12-hämmarebehandling efter 6 månader övervägas (klass av rekommendation IIa, evidensnivå B). Flera randomiserade kliniska prövningar har undersökt alternativa antitrombocytterapistrategier för patienter med akut STEMI som genomgår primär PCI med nyare generationens DES. I den randomiserade, kontrollerade DAPT-STEMI-studien randomiserades 1 100 STEMI-patienter som genomgick primär PCI med en andra generationens DES (Resolute Integrity, Medtronic, USA), och som var händelsefria efter sex månader på DAPT, i en 1: 1 förhållande till acetylsalicylsyrabaserad enstaka trombocytbehandling (SAPT) eller DAPT under ytterligare sex månader. Efter 18 månader inträffade det primära effektmåttet, en sammansättning av dödsfall av alla orsaker, eventuell hjärtinfarkt, eventuell revaskularisering, stroke eller trombolys vid hjärtinfarkt (TIMI) hos 4,8 % av patienterna som fick SAPT och 6,6 % av patienterna som fick SAPT. DAPT (HR, 0,73; 95 % konfidensintervall (CI), 0,41 till 1,27; p=0,26), uppfyller den fördefinierade studiedefinitionen för icke-underlägsenhet (p för icke-underlägsenhet=0,004). Sammanfattningsvis visade DAPT-STEMI-studien att en 6-månaders DAPT-kur var icke-sämre än standard DAPT under 12 månader hos patienter med händelsefri STEMI efter primär PCI med andra generationens DES. Huruvida ytterligare iterationer av DES-teknologi, inklusive stentplattformar med tunnare stag och biologiskt nedbrytbara polymerbeläggningar, kan underlätta en kortare DAPT-varaktighet med avseende på säkerhets- (blödning) och effekt (ischemiska) utfall har förblivit osäkert.

En färsk metaanalys av fem storskaliga randomiserade kliniska prövningar inklusive totalt 32'145 patienter, av vilka 4 070 (12,7%) patienter behandlades för STEMI, indikerade att 1-3 månaders DAPT följt av P2Y12-hämmarebaserad singel. trombocythämmande terapi (SAPT) efter andra generationens DES-implantation hos patienter med kroniska och akuta kranskärlssyndrom var associerad med lägre risk för större blödningar (modell med slumpmässiga effekter: HR, 0,63; 95%CI, 0,45-0,86) och liknande risk för stenttrombos (modell med slumpmässiga effekter: HR, 1,19; 95 %CI, 0,86-1,65), dödsfall av alla orsaker (modell med slumpmässiga effekter: HR, 0,85; 95 % CI, 0,70-1,03), hjärtinfarkt (modell med slumpmässiga effekter: HR, 1,05; 95 % CI, 0,89-1,23), och stroke (modell med slumpmässiga effekter: HR, 1,08; 95 % CI, 0,68-1,74) jämfört med konventionell DAPT. Dessa fynd tyder på att en potent P2Y12-hämmare-baserad SAPT efter en kort DAPT-kur (1-3 månader) kan representera ett föredraget behandlingsalternativ, som är associerat med liknande ischemisk men lägre blödningsrisk för patienter som genomgår PCI med nyare generationens DES jämfört med standard konventionell 12 månader DAPT.

Frågan om SAPT som använder en potent oral P2Y12-hämmare (ticagrelor eller prasugrel) utan acetylsalicylsyra (aspirinfri strategi) efter primär PCI med en nyaste generationens tunnstag polymerfri läkemedelsavgivande stent är säker och effektiv jämfört med en konventionell stent riktlinje-rekommenderad 6- till 12-månaders DAPT-kur bland patienter med STEMI är fortfarande osäker.