STEMI leczony stentem pokrytym sirolimusem bez polimerów i opartym na inhibitorze P2Y12 SAPT w porównaniu z konwencjonalnym DAPT (STARS DAPT)

Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) jest preferowaną strategią rewaskularyzacji u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Wykazano, że w porównaniu ze stentami gołymi metalowymi (BMS) i stentami uwalniającymi leki (DES) na bazie polimerów o grubych rozpórkach (DES), nowsza generacja DES z cieńszymi platformami stentów rozporowych i trwałymi lub biodegradowalnymi polimerami poprawia długoterminowe bezpieczeństwo i wyniki skuteczności wśród pacjentów ze STEMI. W związku z tym stosowanie DES nowszej generacji zamiast BMS (klasa zalecenia I, poziom wiarygodności A) jest obecnie zalecane przez najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania w STEMI. Gojenie się naczynia w miejscu winowajcy po wszczepieniu DES jest jednak znacznie opóźnione u pacjentów ze STEMI w porównaniu z pacjentami z przewlekłymi zespołami wieńcowymi i wiąże się z długoterminowym ryzykiem nawracających działań niepożądanych związanych ze stentowaniem. Odkrycia te podkreślają potrzebę przyszłych iteracji nowoczesnej technologii DES w celu dalszej poprawy wyników klinicznych po PCI w tej podgrupie pacjentów o najwyższym ryzyku.

Najnowsza generacja DES łącząca ultracienkie platformy stentów kobaltowo-chromowo-metalicznych z biodegradowalnymi polimerami została wprowadzona w celu złagodzenia przewlekłego stanu zapalnego i uszkodzenia tętnic, promowania szybkiej endotelizacji i poprawy wyników klinicznych po PCI w porównaniu ze współczesnymi trwałymi polimerowymi DES drugiej generacji. Cechy te mogą być szczególnie ważne w nasilonym środowisku zakrzepowym i zapalnym ostrego STEMI i przekładać się na zróżnicowane wyniki kliniczne między różnymi technologiami DES. W randomizowanym badaniu BIOSTEMI stwierdzono, że biodegradowalne stenty polimerowe uwalniające syrolimus nowej generacji (BP-SES) (Orsiro, Biotronik AG, Szwajcaria) okazały się lepsze od trwałych polimerowych stentów uwalniających ewerolimus drugiej generacji (DP-EES) (Xience Prime/ Expedition, Abbott Vascular, USA) w odniesieniu do uszkodzenia docelowej zmiany chorobowej (TLF) w 1- i 2-letniej obserwacji wśród 1300 pacjentów z ostrym STEMI poddawanych pierwotnej PCI, różnica spowodowana mniejszym ryzykiem rewaskularyzacji wskazanej klinicznie zmiany docelowej . Najnowsza generacja cienkich rozpórek bez polimerów DES ma potencjał dalszego łagodzenia przewlekłego stanu zapalnego, promowania szybszej ponownej endotelializacji i skrócenia czasu trwania DAPT i może stanowić przyszły standard opieki nad pacjentami ze STEMI poddawanymi pierwotnej PCI. Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Indie), nowatorski cienki stent biodegradowalny polimerowy uwalniający sirolimus z unikalną technologią Envisolution mającą na celu ułatwienie wczesnego gojenia się naczyń. W en-ABL e-REGISTRY, zakrojonym na szeroką skalę rejestrze postmarketingowym obejmującym 2500 pacjentów, Abluminus DES+ (Concept Medical Inc., Indie) wykazał bardzo niskie wskaźniki TLF (2,2%) wśród pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (n=999), co sugeruje potencjalną korzyść z tej najnowszej technologii DES w najwyższej grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) z opóźnionym gojeniem naczyń. Abluminus NP (Concept Medical Inc., Indie) to nowy, cienki system stentów eluujących nanonośnik na bazie syrolimusa z kobaltem i chromem, specjalnie zaprojektowany w celu zmniejszenia stanu zapalnego związanego z polimerami i przyspieszenia gojenia naczyń. W pierwszym badaniu NANOACTIVE (dane nieopublikowane) Abluminus NP (Concept Medical Inc., Indie) wykazało obiecujące bardzo niskie wskaźniki poważnych niepożądanych zdarzeń klinicznych wśród 86 wszystkich pacjentów poddawanych PCI. Jednak jak dotąd żadne dedykowane randomizowane badanie kliniczne nie oceniało bezpieczeństwa i skuteczności stentów powlekanych lekami najnowszej generacji, cienkonośnych, niezawierających polimerów kobaltowo-chromowych, do pierwotnej PCI u pacjentów z ostrym STEMI.

Wytyczne ESC z 2017 r. dotyczące postępowania w STEMI zalecają podwójną terapię przeciwpłytkową (DAPT) składającą się z aspiryny i silnego inhibitora receptora P2Y12, tikagreloru lub prasugrelu (lub klopidogrelu, jeśli tikagrelor lub prasugrel nie są dostępne lub są przeciwwskazane) przez 12 miesięcy po pierwotnej PCI z powodu STEMI, chyba że istnieją przeciwwskazania, takie jak nadmierne ryzyko krwawienia (klasa zalecenia I, poziom wiarygodności A). U pacjentów z grupy dużego ryzyka ciężkich powikłań krwotocznych można rozważyć odstawienie inhibitora P2Y12 po 6 miesiącach (klasa zalecenia IIa, poziom wiarygodności B). W kilku randomizowanych badaniach klinicznych zbadano alternatywne strategie leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów ze STEMI poddawanych pierwotnej PCI z DES nowszej generacji. W randomizowanym, kontrolowanym badaniu DAPT-STEMI 1100 pacjentów ze STEMI, którzy przeszli pierwotną PCI z zastosowaniem DES drugiej generacji (Resolute Integrity, Medtronic, USA) i u których nie wystąpiły zdarzenia po sześciu miesiącach stosowania DAPT, zostało losowo przydzielonych do 1: 1 stosunku do pojedynczej terapii przeciwpłytkowej opartej na aspirynie (SAPT) lub DAPT przez dodatkowe sześć miesięcy. Po 18 miesiącach pierwszorzędowy punkt końcowy, składający się ze zgonu z dowolnej przyczyny, dowolnego zawału mięśnia sercowego, jakiejkolwiek rewaskularyzacji, udaru mózgu lub dużego krwawienia trombolitycznego w zawale mięśnia sercowego (TIMI), wystąpił u 4,8% pacjentów otrzymujących SAPT i 6,6% pacjentów otrzymujących DAPT (HR, 0,73; 95% przedział ufności (CI), 0,41 do 1,27; p=0,26), spełniający z góry określoną definicję badania dla równoważności (p dla równoważności=0,004). Podsumowując, badanie DAPT-STEMI wykazało, że 6-miesięczny kurs DAPT nie był gorszy od standardowego DAPT przez 12 miesięcy u pacjentów ze STEMI bez incydentów po pierwotnej PCI z DES drugiej generacji. Jednak to, czy dalsze iteracje technologii DES, w tym platformy stentów o cieńszej rozpórce i biodegradowalne powłoki polimerowe, mogą ułatwić krótszy czas trwania DAPT pod względem bezpieczeństwa (krwawienia) i skuteczności (niedokrwienie) wyników pozostaje niepewne.

Niedawna metaanaliza pięciu dużych randomizowanych badań klinicznych, w których wzięło udział łącznie 32 145 pacjentów, z których 4 070 (12,7%) było leczonych z powodu STEMI, wykazała, że ​​1-3-miesięczna DAPT, a następnie pojedyncza terapia przeciwpłytkowa (SAPT) po wszczepieniu DES drugiej generacji u pacjentów z przewlekłymi i ostrymi zespołami wieńcowymi wiązała się z niższym ryzykiem poważnego krwawienia (model efektów losowych: HR, 0,63; 95% CI, 0,45-0,86) i podobne ryzyko zakrzepicy w stencie (model efektów losowych: HR, 1,19; 95% CI, 0,86-1,65), zgon z jakiejkolwiek przyczyny (model efektów losowych: HR, 0,85; 95% CI, 0,70-1,03), zawał mięśnia sercowego (model efektów losowych: HR, 1,05; 95% CI, 0,89-1,23), i udar mózgu (model z efektami losowymi: HR, 1,08; 95% CI, 0,68-1,74) w porównaniu z konwencjonalnym DAPT. Odkrycia te sugerują, że SAPT oparty na silnym inhibitorze P2Y12 po krótkim kursie DAPT (1-3 miesiące) może stanowić preferowaną opcję leczenia, która wiąże się z podobnym niedokrwieniem, ale mniejszym ryzykiem krwawienia, u pacjentów poddawanych PCI z DES nowszej generacji w porównaniu do standardowego 12-miesięcznego DAPT.

Pytanie, czy SAPT stosujący silny doustny inhibitor P2Y12 (tikagrelor lub prasugrel) bez kwasu acetylosalicylowego (strategia bezaspirynowy) po pierwotnej PCI ze stentem uwalniającym lek z cienkiej rozporki bez polimeru najnowszej generacji jest bezpieczny i skuteczny w porównaniu z konwencjonalnym zalecany w wytycznych kurs DAPT trwający od 6 do 12 miesięcy wśród pacjentów ze STEMI pozostaje niepewny.