Mousse de polidocanol dans la maladie hémorroïdaire chez les patients atteints de cirrhose du foie

La maladie hémorroïdaire (MH) est un problème de santé courant, affectant jusqu'à 38,9 % de la population adulte. Bien qu'il s'agisse d'une affection bénigne, les symptômes associés comme les saignements, la douleur, le prolapsus, l'enflure, les démangeaisons et les salissures de mucus ont un impact considérable sur la qualité de vie des patients. La HD est également une constatation courante chez jusqu'à 36 % des patients cirrhotiques, car le plexus hémorroïdaire est un site possible d'anastomose veineuse portosystémique. Bien que l'hypertension portale n'augmente pas la prévalence des hémorroïdes, une pression veineuse portale élevée, avec une contribution pas si rare de coagulopathie, peut entraîner des saignements hémorroïdaires massifs et potentiellement mortels, contrairement à la population normale. En outre, l'hémorragie interne HD est la cause la plus fréquemment identifiée de saignement d'origine sur le tractus gastro-intestinal inférieur chez les patients cirrhotiques présentant une hématochézie sévère.

Le traitement HD peut être regroupé en conservateur (régime alimentaire, changements de mode de vie, laxatifs, anti-inflammatoires, phlébotoniques), en cabinet (sclérothérapie, ligature, photocoagulation, photocoagulation au laser, entre autres) et chirurgical (hémorroïdectomie, hémorroïdopexie). Le choix du traitement doit être orienté par la classification de Goligher ou un score de symptômes tel que le score des symptômes de la maladie hémorroïdaire de Rørvik (HDSS).

Les patients cirrhotiques représentent un groupe souvent négligé dans les essais cliniques, donc on sait peu de choses sur le traitement optimal de ces patients pour la MH. Le traitement chirurgical par hémorroïdopexie agrafée a été décrit chez les patients cirrhotiques comme une approche faisable et sûre, mais avec jusqu'à 46,7 % des procédures compliquées d'hémorragies postopératoires, bien que toutes soient gérées avec un traitement conservateur sans réopération ni décès. Récemment, Ashraf et al ont comparé une hémorroïdectomie réalisée à l'aide d'une ligature élastique (RBL) avec une hémorroïdectomie conventionnelle chez 40 patients randomisés atteints d'une maladie du foie et diagnostiqués avec une MH de grade I, II ou III. Les pertes sanguines peropératoires étaient plus faibles dans le groupe RBL (1,2 ± 1,6 ml vs 22,2 ± 6,58 ml, p=0,001), ainsi que la durée opératoire (9,00 ± 2,449 min vs 24,100 ± 3,669 min, p=0,001). Fait important, la douleur postopératoire (35 % contre 100 %, p = 0,001), les saignements (15 % contre 45 %, p = 0,022) et la rétention d'urine (20 % contre 55 %, p = 0,011) étaient plus faibles dans le groupe RBL, tout comme avec le temps d'hospitalisation (8,6 ± 2,54 h vs 60,65 ± 41,93, p=0,002) et le temps de cicatrisation (16,85 ± 1,87 jours vs 31,00 ± 3,57 jours, p=0,003).

Compte tenu du taux élevé de complications chirurgicales chez les patients cirrhotiques, ces résultats suggèrent que les traitements en cabinet pourraient être le traitement de choix pour les patients cirrhotiques atteints de MH de grades I à III. Awad et al, ont comparé l'efficacité de la sclérothérapie par injection endoscopique (EIS) à la RBL dans le traitement des hémorroïdes internes hémorragiques chez 120 patients adultes atteints de cirrhose du foie. Les deux techniques ont été très efficaces dans le contrôle des saignements avec un faible taux de récidive [10 % dans le groupe EBL et 13,33 % dans le groupe EIS] et de récidive [20 % dans le groupe EBL et 20 % dans le groupe EIS] ; De plus, l'EBL avait significativement moins de douleur et une plus grande satisfaction des patients que l'EIS. Cependant, ces auteurs ont utilisé des agents sclérosants liquides (soit l'oléate d'éthanolamine 5 %, soit le cyanoacrylate de N-butyle). Une étude portugaise récente par Fernandes et al a évalué l'efficacité et l'innocuité d'un agent sclérosant, le polidocanol, injection de mousse chez 2000 patients consécutifs atteints d'hémorroïdes prolapsus (grades II/III/IV). Cette technique a montré une efficacité élevée (98 %) et une tolérance élevée (92 % avec douleur légère/pas de douleur) avec seulement 0,7 % de complications graves (hémorragie majeure n=3 ; rétention urinaire n=4 ; infection/suppuration nécessitant une intervention chirurgicale n=2 ). Aussi, dans cette cohorte, 210 patients (10,5%) étaient sous anticoagulation ou bithérapie antiplaquettaire) et seulement 2 de ces patients présentaient des saignements cliniquement significatifs. Les auteurs concluent que la mousse de polidocanol devrait être utilisée comme traitement de première intention de la plupart des patients hémorroïdaires, y compris ceux sous anticoagulation et traitement antiplaquettaire. Néanmoins, aucun patient cirrhotique n'a été inclus, les résultats ne peuvent donc pas être généralisés à ce groupe particulier à haut risque.

L'objectif de cette étude est d'évaluer de manière prospective l'efficacité et l'innocuité du traitement de la maladie hémorroïdaire interne de grade I, II et III avec de la mousse de polidocanol chez les patients cirrhotiques.