Schiuma di polidocanolo nella malattia emorroidaria nei pazienti con cirrosi epatica

La malattia emorroidaria (HD) è un problema di salute comune, che colpisce fino al 38,9% della popolazione adulta. Nonostante sia una condizione benigna, i sintomi associati come sanguinamento, dolore, prolasso, gonfiore, prurito e sporcizia del muco hanno un impatto considerevole sulla qualità della vita dei pazienti. L'HD è anche un reperto comune fino al 36% dei pazienti cirrotici, poiché il plesso emorroidario è una possibile sede di anastomosi venosa portosistemica. Nonostante l'ipertensione portale non aumenti la prevalenza delle emorroidi, un'elevata pressione venosa portale, con un contributo non così raro di coagulopatia, può provocare un sanguinamento emorroidario massiccio e potenzialmente letale, a differenza della popolazione normale. Inoltre, il sanguinamento HD interno è la causa più frequentemente identificata di sanguinamento con origine nel tratto gastrointestinale inferiore tra i pazienti cirrotici con grave ematochezia.

Il trattamento della MH può essere raggruppato in conservativo (dieta, cambiamenti dello stile di vita, lassativi, farmaci antinfiammatori, flebotonica), ambulatoriale (scleroterapia, legatura, fotocoagulazione, fotocoagulazione laser, tra gli altri) e chirurgico (emorroidectomia, emorroidopessi). La scelta della terapia dovrebbe essere orientata dalla classificazione di Goligher o da un punteggio dei sintomi come il punteggio dei sintomi della malattia emorroidaria di Rørvik (HDSS).

I pazienti cirrotici rappresentano un gruppo spesso trascurato negli studi clinici, quindi si sa poco sul trattamento ottimale per la MH di questi pazienti. Il trattamento chirurgico con emorroidopessi con punti metallici è stato descritto nei pazienti cirrotici come un approccio fattibile e sicuro, ma con fino al 46,7% delle procedure complicate da sanguinamento postoperatorio della linea di sutura, sebbene tutte gestite con trattamento conservativo senza reintervento o morte. Recentemente, Ashraf et al hanno confrontato l'emorroidectomia eseguita utilizzando la legatura elastica (RBL) con l'emorroidectomia convenzionale in 40 pazienti randomizzati con malattia epatica e con diagnosi di HD di grado I, II o III. La perdita di sangue intraoperatoria è stata inferiore nel gruppo RBL (1,2 ± 1,6 ml vs 22,2 ± 6,58 ml, p=0,001), così come il tempo operatorio (9,00 ± 2,449 min vs 24,100 ± 3,669 min, p=0,001). È importante sottolineare che il dolore postoperatorio (35% vs 100%, p=0,001), il sanguinamento (15% vs 45%, p=0,022) e la ritenzione urinaria (20% vs 55%, p=0,011) erano inferiori nel gruppo RBL, insieme con tempo di degenza ospedaliera (8,6 ± 2,54 h vs 60,65 ± 41,93, p=0,002) e tempo di guarigione della ferita (16,85 ± 1,87 giorni vs 31,00 ± 3,57 giorni, p=0,003).

Tenendo presente l'alto tasso di complicanze chirurgiche nei pazienti cirrotici, questi risultati suggeriscono che i trattamenti ambulatoriali possono essere il trattamento preferito per i pazienti cirrotici con HD di grado da I a III. Awad et al, hanno confrontato l'efficacia della scleroterapia iniettiva endoscopica (EIS) con la RBL nel trattamento delle emorroidi interne sanguinanti in 120 pazienti adulti con cirrosi epatica. Entrambe le tecniche si sono dimostrate altamente efficaci nel controllo del sanguinamento con un basso tasso di risanguinamento [10% nel gruppo EBL e 13,33% nel gruppo EIS] e di recidiva [20% nel gruppo EBL e 20% nel gruppo EIS]; inoltre, EBL ha avuto un dolore significativamente inferiore e una maggiore soddisfazione del paziente rispetto a EIS. Tuttavia, questi autori hanno utilizzato agenti sclerosanti liquidi (etanolamina oleato 5% o N-butil cianoacrilato). Un recente studio portoghese di Fernandes et al ha valutato l'efficacia e la sicurezza di un agente sclerosante, il polidocanolo, iniezione di schiuma in 2000 pazienti consecutivi con emorroidi prolassate (gradi II/III/IV). Questa tecnica ha mostrato un'elevata efficacia (98%) e tollerabilità (92% con dolore lieve/assente) con solo lo 0,7% di complicanze gravi (sanguinamento maggiore n=3; ritenzione urinaria n=4; infezione/suppurazione che richiede intervento chirurgico n=2 ). Inoltre, in questa coorte, 210 pazienti (10,5%) erano in terapia anticoagulante o doppia terapia antipiastrinica) e solo 2 di questi pazienti presentavano sanguinamento clinicamente significativo. Gli autori concludono che la schiuma di polidocanolo dovrebbe essere utilizzata come trattamento di prima linea della maggior parte dei pazienti con emorroidi, compresi quelli sottoposti a terapia anticoagulante e antipiastrinica. Tuttavia, non sono stati inclusi pazienti cirrotici, quindi i risultati non possono essere generalizzati a questo particolare gruppo ad alto rischio.

L'obiettivo di questo studio è valutare in modo prospettico l'efficacia e la sicurezza del trattamento della malattia emorroidaria interna di grado I, II e III con schiuma di polidocanolo nei pazienti cirrotici.