Espuma de polidocanol en la enfermedad hemorroidal en pacientes con cirrosis hepática

La enfermedad hemorroidal (EH) es un problema de salud frecuente, que afecta hasta al 38,9% de la población adulta. A pesar de ser una condición benigna, los síntomas asociados como sangrado, dolor, prolapso, hinchazón, picazón y ensuciamiento por mucosidad impactan considerablemente en la calidad de vida de los pacientes. La HD también es un hallazgo común hasta en el 36% de los pacientes cirróticos, ya que el plexo hemorroidal es un posible sitio de anastomosis venosa portosistémica. A pesar de que la hipertensión portal no aumenta la prevalencia de las hemorroides, la presión venosa portal elevada, con una contribución no tan rara de coagulopatía, puede provocar una hemorragia hemorroidal masiva y potencialmente mortal, a diferencia de la población normal. Además, el sangrado interno de la EH es la causa de sangrado con origen en el tracto gastrointestinal inferior más frecuentemente identificada entre los pacientes cirróticos con hematoquecia severa.

El tratamiento de la EH se puede agrupar en conservador (dieta, cambios de estilo de vida, laxantes, antiinflamatorios, flebotónicos), ambulatorio (escleroterapia, ligadura, fotocoagulación, fotocoagulación láser, entre otros) y quirúrgico (hemorroidectomía, hemorroidopexia). La elección de la terapia debe estar orientada por la clasificación de Goligher o una puntuación de síntomas como la puntuación de síntomas de la enfermedad hemorroidal de Rørvik (HDSS).

Los pacientes cirróticos representan un grupo a menudo desatendido en los ensayos clínicos, por lo que se sabe poco sobre el tratamiento óptimo para la EH en estos pacientes. El tratamiento quirúrgico con hemorroidopexia con grapas se ha descrito en pacientes cirróticos como un abordaje factible y seguro, pero con hasta un 46,7% de los procedimientos complicados con sangrado postoperatorio de la línea de grapas, aunque todos ellos manejados con tratamiento conservador sin reintervención ni muerte. Recientemente, Ashraf et al compararon la hemorroidectomía realizada con ligadura con banda elástica (RBL) con la hemorroidectomía convencional en 40 pacientes aleatorizados con enfermedad hepática y diagnosticados con HD de grado I, II o III. La pérdida de sangre intraoperatoria fue menor en el grupo RBL (1,2 ± 1,6 ml vs 22,2 ± 6,58 ml, p=0,001), así como el tiempo operatorio (9,00 ± 2,449 min vs 24,100 ± 3,669 min, p=0,001). Es importante destacar que el dolor posoperatorio (35 % frente al 100 %, p=0,001), el sangrado (15 % frente al 45 %, p=0,022) y la retención de orina (20 % frente al 55 %, p=0,011) fueron menores en el grupo RBL, junto con con tiempo de estancia hospitalaria (8,6 ± 2,54 h vs 60,65 ± 41,93, p=0,002) y tiempo de cicatrización (16,85 ± 1,87 días vs 31,00 ± 3,57 días, p=0,003).

Teniendo en cuenta la alta tasa de complicaciones quirúrgicas en pacientes cirróticos, estos resultados sugieren que los tratamientos en el consultorio pueden ser el tratamiento preferido para pacientes cirróticos con HD grados I a III. Awad et al compararon la eficacia de la escleroterapia con inyección endoscópica (EIS) con la RBL en el tratamiento de hemorroides internas sangrantes en 120 pacientes adultos con cirrosis hepática. Ambas técnicas fueron altamente efectivas en el control del sangrado con bajas tasas de resangrado [10% en el grupo LBE y 13,33% en el grupo EIE] y recurrencia [20% en el grupo LBE y 20% en el grupo EIE]; además, EBL tuvo significativamente menos dolor y mayor satisfacción del paciente que EIS. Sin embargo, estos autores han utilizado agentes esclerosantes líquidos (ya sea oleato de etanolamina al 5% o cianoacrilato de N-butilo). Un estudio portugués reciente realizado por Fernandes et al evaluó la eficacia y seguridad de un agente esclerosante, polidocanol, inyección de espuma en 2000 pacientes consecutivos con hemorroides prolapsadas (grados II/III/IV). Esta técnica mostró alta eficacia (98%) y tolerabilidad (92% con dolor leve/sin dolor) con solo un 0,7% de complicaciones graves (sangrado mayor n=3; retención urinaria n=4; infección/supuración que requirió cirugía n=2 ). Además, en esta cohorte, 210 pacientes (10,5%) estaban bajo tratamiento anticoagulante o doble antiplaquetario) y solo 2 de estos pacientes presentaron sangrado clínicamente significativo. Los autores concluyen que la espuma de polidocanol debe usarse como tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con hemorroides, incluidos los que reciben anticoagulación y terapia antiplaquetaria. Sin embargo, no se incluyeron pacientes cirróticos, por lo que los resultados no pueden generalizarse a este grupo particular de alto riesgo.

El objetivo de este estudio es evaluar prospectivamente la eficacia y seguridad del tratamiento de la enfermedad hemorroidal interna grado I, II y III con espuma de polidocanol en pacientes cirróticos.