Espuma de polidocanol na doença hemorroidária em pacientes com cirrose hepática

A doença hemorroidária (DH) é um problema de saúde comum, afetando até 38,9% da população adulta. Apesar de ser uma condição benigna, sintomas associados como sangramento, dor, prolapso, inchaço, coceira e sujidade mucosa impactam consideravelmente na qualidade de vida dos pacientes. A HD também é um achado comum em até 36% dos pacientes cirróticos, pois o plexo hemorroidário é um possível local de anastomose venosa portossistêmica. Apesar da hipertensão portal não aumentar a prevalência de hemorróidas, a pressão venosa portal elevada, com uma contribuição não tão rara de coagulopatia, pode resultar em sangramento hemorroidário maciço e potencialmente fatal, ao contrário da população normal. Além disso, o sangramento interno por HD é a causa mais frequentemente identificada de sangramento com origem no trato gastrointestinal inferior entre pacientes cirróticos com hematoquezia grave .

O tratamento da HD pode ser agrupado em conservador (dieta, mudanças no estilo de vida, laxantes, antiinflamatórios, flebotônicos), ambulatorial (escleroterapia, ligadura, fotocoagulação, fotocoagulação a laser, entre outros) e cirúrgico (hemorroidectomia, hemorroidopexia). A escolha da terapia deve ser orientada pela classificação de Goligher ou por um escore de sintomas, como o Rørvik's Hemorrhoidal Disease Symptom Score (HDSS).

Os pacientes cirróticos representam um grupo frequentemente negligenciado nos ensaios clínicos, portanto, pouco se sabe sobre o tratamento ideal para a DH desses pacientes. O tratamento cirúrgico com hemorroidopexia grampeada tem sido descrito em pacientes cirróticos como uma abordagem viável e segura, mas com até 46,7% dos procedimentos complicados com sangramento pós-operatório com grampeamento, embora todos eles tratados com tratamento conservador sem reoperação ou morte. Recentemente, Ashraf et al compararam a hemorroidectomia realizada com ligadura elástica (RBL) com a hemorroidectomia convencional em 40 pacientes randomizados com doença hepática e diagnosticados com grau I, II ou III HD. A perda sanguínea intraoperatória foi menor no grupo RBL (1,2 ± 1,6 ml vs 22,2 ± 6,58 ml, p=0,001), assim como o tempo operatório (9,00 ± 2,449 min vs 24,100 ± 3,669 min, p=0,001). É importante ressaltar que a dor pós-operatória (35% vs 100%, p=0,001), sangramento (15% vs 45%, p=0,022) e retenção urinária (20% vs 55%, p=0,011) foram menores no grupo RBL, juntamente com tempo de internação (8,6 ± 2,54 h vs 60,65 ± 41,93, p=0,002) e tempo de cicatrização da ferida (16,85 ± 1,87 dias vs 31,00 ± 3,57 dias, p=0,003).

Tendo em vista a alta taxa de complicações cirúrgicas em pacientes cirróticos, esses resultados sugerem que os tratamentos em consultório podem ser o tratamento de escolha para pacientes cirróticos com DH graus I a III. Awad et al, comparou a eficácia da escleroterapia por injeção endoscópica (EIS) para RBL no tratamento de hemorróidas internas hemorrágicas em 120 pacientes adultos com cirrose hepática. Ambas as técnicas foram altamente eficazes no controle do sangramento com baixas taxas de ressangramento [10% no grupo EBL e 13,33% no grupo EIS] e recorrência [20% no grupo EBL e 20% no grupo EIS]; além disso, EBL teve significativamente menos dor e maior satisfação do paciente do que EIS. No entanto, esses autores têm utilizado agentes esclerosantes líquidos (seja oleato de etanolamina 5% ou N-butil cianoacrilato). Um recente estudo português de Fernandes et al avaliou a eficácia e segurança de um agente esclerosante, polidocanol, injeção de espuma em 2.000 pacientes consecutivos com hemorróidas prolapsadas (graus II/III/IV). Esta técnica mostrou alta eficácia (98%) e tolerabilidade (92% com leve/sem dor) com apenas 0,7% de complicações graves (hemorragia maior n=3; retenção urinária n=4; infecção/supuração com necessidade de cirurgia n=2 ). Além disso, nesta coorte, 210 pacientes (10,5%) estavam sob anticoagulação ou terapia antiplaquetária dupla) e apenas 2 desses pacientes apresentaram sangramento clinicamente significativo. Os autores concluem que a espuma de polidocanol deve ser usada como tratamento de primeira linha da maioria dos pacientes com hemorróidas, incluindo aqueles sob anticoagulação e terapia antiplaquetária. No entanto, nenhum paciente cirrótico foi incluído, portanto os resultados não podem ser generalizados para esse grupo específico de alto risco.

O objetivo deste estudo é avaliar prospectivamente a eficácia e a segurança do tratamento da doença hemorroidária interna graus I, II e III com espuma de polidocanol em pacientes cirróticos.