Pianka polidokanolowa w chorobie hemoroidalnej u pacjentów z marskością wątroby

Choroba hemoroidalna (HD) jest powszechnym problemem zdrowotnym, dotykającym aż 38,9% dorosłej populacji. Pomimo łagodnego stanu, towarzyszące objawy, takie jak krwawienie, ból, wypadanie, obrzęk, swędzenie i zabrudzenie śluzem, znacząco wpływają na jakość życia pacjentów. HD jest również częstym objawem nawet u 36% pacjentów z marskością wątroby, ponieważ splot hemoroidalny jest możliwym miejscem zespolenia żylnego wrotno-systemowego. Mimo że nadciśnienie wrotne nie zwiększa częstości występowania hemoroidów, podwyższone ciśnienie w żyle wrotnej, przy niezbyt rzadkim współudziale koagulopatii, może powodować masywne, zagrażające życiu krwotoki hemoroidalne, w przeciwieństwie do normalnej populacji. Poza tym krwawienie wewnętrzne HD jest najczęściej identyfikowaną przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wśród pacjentów z marskością wątroby i ciężką hematochezją.

Leczenie HD można podzielić na zachowawcze (dieta, zmiana stylu życia, środki przeczyszczające, przeciwzapalne, flebotoniki), gabinetowe (skleroterapia, podwiązanie, fotokoagulacja, fotokoagulacja laserowa i inne) oraz chirurgiczne (hemoroidektomia, hemoroidopeksja). Wybór terapii powinien być ukierunkowany na klasyfikację Goligher'a lub punktację objawów, taką jak Rørvik's Hemorroid Disease Symptom Score (HDSS).

Pacjenci z marskością wątroby stanowią grupę często pomijaną w badaniach klinicznych, dlatego niewiele wiadomo na temat optymalnego leczenia HD u tych pacjentów. Leczenie chirurgiczne za pomocą zszytej hemoroidopeksji zostało opisane u pacjentów z marskością wątroby jako wykonalne i bezpieczne, ale do 46,7% zabiegów było powikłanych krwawieniem pooperacyjnym, chociaż wszystkie z nich udało się leczyć zachowawczo bez ponownej operacji lub zgonu. Niedawno Ashraf i wsp. porównali hemoroidektomię wykonaną za pomocą podwiązania gumką (RBL) z konwencjonalną hemoroidektomią u 40 randomizowanych pacjentów z chorobą wątroby, u których rozpoznano HD stopnia I, II lub III. Śródoperacyjna utrata krwi była mniejsza w grupie RBL (1,2 ± 1,6 ml vs 22,2 ± 6,58 ml, p=0,001), a także czas operacji (9,00 ± 2,449 min vs 24,100 ± 3,669 min, p=0,001). Co ważne, ból pooperacyjny (35% vs 100%, p=0,001), krwawienie (15% vs 45%, p=0,022) i zatrzymanie moczu (20% vs 55%, p=0,011) były mniejsze w grupie RBL, z czasem pobytu w szpitalu (8,6 ± 2,54 h vs 60,65 ± 41,93, p=0,002) i czasem gojenia się rany (16,85 ± 1,87 dnia vs 31,00 ± 3,57 dnia, p=0,003).

Biorąc pod uwagę wysoki odsetek powikłań chirurgicznych u pacjentów z marskością wątroby, wyniki te sugerują, że leczenie gabinetowe może być preferowanym sposobem leczenia pacjentów z marskością wątroby i stopniami HD od I do III. Awad i wsp. porównali skuteczność endoskopowej skleroterapii iniekcyjnej (EIS) z RBL w leczeniu krwawiących hemoroidów wewnętrznych u 120 dorosłych pacjentów z marskością wątroby. Obie techniki były bardzo skuteczne w opanowaniu krwawienia z niskim odsetkiem nawrotów krwawień [10% w grupie EBL i 13,33% w grupie EIS] i nawrotów [20% w grupie EBL i 20% w grupie EIS]; ponadto EBL powodował znacznie mniejszy ból i wyższą satysfakcję pacjentów niż EIS. Jednak autorzy ci stosowali płynne środki do obliteracji żylaków (5% oleinian etanoloaminy lub cyjanoakrylan N-butylu). Niedawne portugalskie badanie przeprowadzone przez Fernandesa i wsp. oceniło skuteczność i bezpieczeństwo środka do obliteracji żylaków, polidokanolu, w postaci wstrzyknięcia pianki u 2000 kolejnych pacjentów z wypadającymi hemoroidami (stopień II/III/IV). Ta technika wykazała wysoką skuteczność (98%) i tolerancję (92% z łagodnym/bezbolesnym) przy zaledwie 0,7% poważnych powikłań (poważne krwawienie n=3; zatrzymanie moczu n=4; infekcja/ropienie wymagające operacji n=2 ). Również w tej kohorcie 210 pacjentów (10,5%) było w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego lub podwójnej terapii przeciwpłytkowej), a tylko u 2 z nich wystąpiło klinicznie istotne krwawienie. Autorzy wnioskują, że pianka polidokanolowa powinna być stosowana jako leczenie pierwszego rzutu u większości pacjentów z hemoroidami, w tym w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego i przeciwpłytkowego. Niemniej jednak nie uwzględniono pacjentów z marskością wątroby, więc wyników nie można uogólniać na tę konkretną grupę wysokiego ryzyka.

Celem pracy jest prospektywna ocena skuteczności i bezpieczeństwa leczenia hemoroidów wewnętrznych stopnia I, II i III pianką polidokanolową u pacjentów z marskością wątroby.