Polidokanolová pěna při hemoroidálním onemocnění u pacientů s jaterní cirhózou

Hemoroidální onemocnění (HD) je častým zdravotním problémem, který postihuje až 38,9 % dospělé populace. Přestože se jedná o benigní stav, související příznaky jako krvácení, bolest, prolaps, otok, svědění a znečištění hlenem významně ovlivňují kvalitu života pacientů. HD je také častým nálezem až u 36 % pacientů s cirhózou, protože hemoroidální plexus je možným místem portosystémové venózní anastomózy. Přestože portální hypertenze nezvyšuje prevalenci hemoroidů, zvýšený portální žilní tlak s ne tak vzácným přispěním koagulopatie může na rozdíl od normální populace vést k masivnímu, život ohrožujícímu hemoroidnímu krvácení. Kromě toho je vnitřní krvácení z DKK nejčastěji zjištěnou příčinou krvácení s původem v dolní části gastrointestinálního traktu u cirhotických pacientů s těžkou hematochezií.

HD léčbu lze rozdělit na konzervativní (dieta, změna životního stylu, laxativa, protizánětlivé léky, flebotonika), ordinační (mimo jiné skleroterapie, ligace, fotokoagulace, laserová fotokoagulace) a chirurgickou (hemoroidektomie, hemoroidopexe). Volba terapie by se měla řídit Goligherovou klasifikací nebo skóre příznaků, jako je Rørvik's Hemorroidal Disease Symptom Score (HDSS).

Pacienti s cirhózou představují skupinu často opomíjenou v klinických studiích, takže o optimální léčbě HD těchto pacientů je málo známo. Chirurgická léčba se svorkovou hemoroidopexií byla popsána u pacientů s cirhózou jako schůdný a bezpečný přístup, ale až 46,7 % výkonů bylo komplikovaných pooperačním krvácením ze svorky, i když všechny se podařilo konzervativní léčbou zvládnout bez reoperace nebo smrti. Ashraf et al nedávno porovnali hemoroidektomii provedenou pomocí gumové bandáže (RBL) s konvenční hemoroidektomií u 40 randomizovaných pacientů s jaterním onemocněním s diagnózou HD I, II nebo III. Peroperační krevní ztráta byla nižší ve skupině RBL (1,2 ± 1,6 ml vs 22,2 ± 6,58 ml, p=0,001), stejně jako operační doba (9,00 ± 2,449 min vs 24,100 ± 3,669 min, p=0,001). Důležité je, že pooperační bolest (35 % vs. 100 %, p=0,001), krvácení (15 % vs. 45 %, p=0,022) a retence moči (20 % vs. 55 %, p=0,011) byly nižší ve skupině RBL. s dobou hospitalizace (8,6 ± 2,54 h vs 60,65 ± 41,93, p=0,002) a dobou hojení rány (16,85 ± 1,87 dne vs 31,00 ± 3,57 dne, p=0,003).

S ohledem na vysokou míru chirurgických komplikací u pacientů s cirhózou tyto výsledky naznačují, že u pacientů s cirhózou s HD stupně I až III může být preferovanou léčbou ambulantní léčba. Awad et al porovnali účinnost endoskopické injekční skleroterapie (EIS) s RBL při léčbě krvácejících vnitřních hemoroidů u 120 dospělých pacientů s cirhózou jater. Obě techniky byly vysoce účinné při kontrole krvácení s nízkou mírou opětovného krvácení [10 % ve skupině EBL a 13,33 % ve skupině EIS] a recidivy [20 % ve skupině EBL a 20 % ve skupině EIS]; také EBL měla významně menší bolest a vyšší spokojenost pacientů než EIS. Tito autoři však použili kapalná sklerotizující činidla (buď ethanolamin oleát 5% nebo N-butylkyanoakrylát). Nedávná portugalská studie Fernandese et al hodnotila účinnost a bezpečnost sklerotizujícího činidla, polidokanolu, pěnové injekce u 2000 po sobě jdoucích pacientů s vyhřezlými hemoroidy (stupně II/III/IV). Tato technika prokázala vysokou účinnost (98 %) a snášenlivost (92 % s mírnou/žádnou bolestí) s pouze 0,7 % závažných komplikací (velké krvácení n=3; retence moči n=4; infekce/hnisavý chirurgický zákrok n=2 ). Také v této kohortě bylo 210 pacientů (10,5 %) na antikoagulační nebo dvojité antiagregační léčbě a pouze 2 z těchto pacientů vykazovali klinicky významné krvácení. Autoři docházejí k závěru, že polidokanolová pěna by měla být používána jako léčba první volby u většiny pacientů s hemoroidy, včetně těch, kteří podstupují antikoagulační a antiagregační léčbu. Přesto nebyli zahrnuti žádní pacienti s cirhózou, takže výsledky nelze zobecnit na tuto konkrétní vysoce rizikovou skupinu.

Cílem této studie je prospektivně zhodnotit účinnost a bezpečnost léčby interního hemoroidálního onemocnění I., II. a III. stupně polidokanolovou pěnou u pacientů s cirhózou.