Polidocanolskum vid hemorrhoidal sjukdom hos patienter med levercirrhos

Hemorrojder (HD) är ett vanligt hälsoproblem som drabbar upp till 38,9 % av den vuxna befolkningen. Trots att det är ett godartat tillstånd påverkar associerade symtom som blödning, smärta, framfall, svullnad, klåda och nedsmutsning av slem avsevärt patientens livskvalitet. HD är också ett vanligt fynd hos upp till 36 % av cirrospatienterna, eftersom hemorrhoidal plexus är en möjlig plats för portosystemisk venös anastomos. Trots att portalhypertoni inte ökar förekomsten av hemorrojder, kan förhöjt portalvenöst tryck, med ett inte så sällsynt bidrag av koagulopati, resultera i massiva, livshotande hemorrojder, till skillnad från den normala befolkningen. Dessutom är inre HD-blödningar den vanligaste identifierade orsaken till blödning med ursprung i den nedre mag-tarmkanalen bland cirrospatienter med svår hematochezi.

HD-behandling kan grupperas i konservativ (kost, livsstilsförändringar, laxermedel, antiinflammatoriska läkemedel, flebotonik), kontorsbaserad (skleroterapi, ligering, fotokoagulation, laserfotokoagulation, bland annat) och kirurgisk (hemorroidektomi, hemorrojdopexi). Valet av terapi bör orienteras av Golighers klassificering, eller en symtompoäng som Rørviks Hemorrhoidal Disease Symptom Score (HDSS).

Cirrotiska patienter representerar en grupp som ofta försummas i kliniska prövningar, så lite är känt om den optimala behandlingen för dessa patienter. Kirurgisk behandling med häftad hemorrhoidopexi har beskrivits hos cirrospatienter som ett genomförbart och säkert tillvägagångssätt, men med upp till 46,7 % av ingreppen komplicerade med postoperativ stapellinjeblödning, även om alla klarade sig med konservativ behandling utan reoperation eller död. Nyligen jämförde Ashraf et al hemorrhoidektomi utförd med gummibandsligering (RBL) med konventionell hemorroidektomi hos 40 randomiserade patienter med leversjukdom och diagnostiserade med grad I, II eller III HD. Intraoperativ blodförlust var lägre i RBL-gruppen (1,2 ± 1,6 ml vs 22,2 ± 6,58 ml, p=0 001), såväl som operationstid (9,00 ± 2,449 min vs 24,100 ± 3,669 min, p=0,001). Viktigt är att postoperativ smärta (35 % vs 100 %, p=0,001), blödningar (15 % vs 45 %, p=0,022) och urinretention (20 % vs 55 %, p=0,011) var lägre i RBL-gruppen, tillsammans med tid för sjukhusvistelse (8,6 ± 2,54 timmar vs 60,65 ± 41,93, p=0 002) och tid för sårläkning (16,85 ± 1,87 dagar vs 31,00 ± 3,57 dagar, p=0,003).

Med tanke på den höga frekvensen av kirurgiska komplikationer hos cirrospatienter tyder dessa resultat på att kontorsbaserade behandlingar kan vara den föredragna behandlingen för cirrospatienter med HD grad I till III. Awad et al, jämförde effekten av endoskopisk injektionsskleroterapi (EIS) med RBL vid behandling av blödande inre hemorrojder hos 120 vuxna patienter med levercirros. Båda teknikerna var mycket effektiva vid kontroll av blödning med låg återblödningsfrekvens [10 % i EBL-gruppen och 13,33 % i EIS-gruppen] och återfall [20 % i EBL-gruppen och 20 % i EIS-gruppen]; EBL hade också signifikant mindre smärta och högre patienttillfredsställelse än EIS. Dessa författare har emellertid använt flytande skleroserande medel (antingen etanolaminoleat 5 % eller N-butylcyanoakrylat). En nyligen genomförd portugisisk studie av Fernandes et al har utvärderat effektiviteten och säkerheten av ett skleroserande medel, polidocanol, skuminjektion hos 2000 på varandra följande patienter med framfallande hemorrojder (grad II/III/IV). Denna teknik visade hög effekt (98 %) och tolerabilitet (92 % med mild/ingen smärta) med endast 0,7 % av allvarliga komplikationer (större blödningar n=3; urinretention n=4; infektion/suppuration som kräver operation n=2 ). Dessutom, i denna kohort, var 210 patienter (10,5%) under antikoagulering eller dubbel antitrombocytbehandling) och endast 2 av dessa patienter uppvisade kliniskt signifikanta blödningar. Författarna drar slutsatsen att polidocanolskum bör användas som förstahandsbehandling av de flesta hemorrojderpatienter, inklusive de som behandlas med antikoagulation och blodplättar. Ändå inkluderades inga cirrospatienter, så resultaten kan inte generaliseras till just denna högriskgrupp.

Syftet med denna studie är att prospektivt utvärdera effektiviteten och säkerheten vid behandling av inre hemorrojder av grad I, II och III med polidocanolskum hos cirrospatienter.