Polidocanol-schuim bij aambeienziekte bij patiënten met levercirrose

Aambeienziekte (HD) is een veelvoorkomend gezondheidsprobleem en treft tot 38,9% van de volwassen bevolking. Ondanks dat het een goedaardige aandoening is, hebben de bijbehorende symptomen zoals bloeding, pijn, verzakking, zwelling, jeuk en slijmvervuiling een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt. HD is ook een veel voorkomende bevinding bij tot 36% van de patiënten met cirrose, aangezien hemorrhoidale plexus een mogelijke plaats is van portosystemische veneuze anastomose. Ondanks dat portale hypertensie de prevalentie van aambeien niet verhoogt, kan verhoogde portale veneuze druk, met een niet zo zeldzame bijdrage van coagulopathie, resulteren in massale, levensbedreigende hemorrhoidale bloedingen, in tegenstelling tot de normale populatie. Bovendien is interne ZvH-bloeding de meest frequent geïdentificeerde oorzaak van bloeding met oorsprong in het onderste deel van het maagdarmkanaal bij cirrotische patiënten met ernstige hematochezie.

ZvH-behandeling kan worden gegroepeerd in conservatief (dieet, veranderingen in levensstijl, laxeermiddelen, ontstekingsremmende medicijnen, flebotonica), op kantoor (onder andere sclerotherapie, ligatie, fotocoagulatie, laserfotocoagulatie) en chirurgisch (hemorrhoidectomie, hemorrhoidopexy). De keuze van de therapie moet gebaseerd zijn op de classificatie van Goligher, of een symptoomscore zoals Rørvik's Hemorrhoidal Disease Symptom Score (HDSS).

Cirrotische patiënten vertegenwoordigen een groep die vaak wordt verwaarloosd in klinische onderzoeken, dus er is weinig bekend over de optimale behandeling van deze patiënten met de ZvH. Chirurgische behandeling met geniete hemorrhoidopexy is beschreven bij patiënten met cirrose als een haalbare en veilige benadering, maar met tot 46,7% van de procedures gecompliceerd door postoperatieve staple-line bloeding, hoewel ze allemaal met conservatieve behandeling konden worden behandeld zonder heroperatie of overlijden. Onlangs vergeleken Ashraf et al hemorrhoidectomie uitgevoerd met behulp van rubberen bandligatie (RBL) met conventionele hemorrhoidectomie bij 40 gerandomiseerde patiënten met leverziekte en gediagnosticeerd met graad I, II of III HD. Intraoperatief bloedverlies was lager in de RBL-groep (1,2 ± 1,6 ml versus 22,2 ± 6,58 ml, p=0,001), evenals de operatietijd (9,00 ± 2,449 min versus 24,100 ± 3,669 min, p=0,001). Belangrijk is dat postoperatieve pijn (35% versus 100%, p=0,001), bloeding (15% versus 45%, p=0,022) en urineretentie (20% versus 55%, p=0,011) lager waren in de RBL-groep, samen met met tijd van ziekenhuisverblijf (8,6 ± 2,54 uur vs 60,65 ± 41,93, p=0,002) en tijd van wondgenezing (16,85 ± 1,87 dagen vs 31,00 ± 3,57 dagen, p=0,003).

Rekening houdend met het hoge aantal chirurgische complicaties bij cirrotische patiënten, suggereren deze resultaten dat kantoorbehandelingen de voorkeursbehandeling kunnen zijn voor cirrotische patiënten met ZvH graad I tot III. Awad et al. vergeleken de werkzaamheid van endoscopische injectie-sclerotherapie (EIS) met RBL bij de behandeling van bloedende inwendige aambeien bij 120 volwassen patiënten met levercirrose. Beide technieken waren zeer effectief bij het onder controle krijgen van bloedingen met een laag percentage nieuwe bloedingen [10% in de EBL-groep en 13,33% in de EIS-groep] en recidiefpercentages [20% in de EBL-groep en 20% in de EIS-groep]. ook had EBL significant minder pijn en hogere patiënttevredenheid dan EIS. Deze auteurs hebben echter vloeibare scleroserende middelen gebruikt (ofwel ethanolamine-oleaat 5% of N-butylcyaanacrylaat). Een recente Portugese studie door Fernandes et al. heeft de werkzaamheid en veiligheid geëvalueerd van een scleroserend middel, polidocanol, schuiminjectie bij 2000 opeenvolgende patiënten met verzakte aambeien (graad II/III/IV). Deze techniek vertoonde een hoge werkzaamheid (98%) en verdraagbaarheid (92% met milde/geen pijn) met slechts 0,7% ernstige complicaties (ernstige bloeding n=3; urineretentie n=4; infectie/ettering waarvoor een operatie nodig was n=2 ). Ook waren in dit cohort 210 patiënten (10,5%) onder antistolling of dubbele plaatjesaggregatieremmers) en slechts 2 van deze patiënten vertoonden klinisch significante bloedingen. De auteurs concluderen dat polidocanol-schuim moet worden gebruikt als eerstelijnsbehandeling van de meeste aambeipatiënten, inclusief degenen die anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmende therapie ondergaan. Desalniettemin werden er geen patiënten met cirrose geïncludeerd, dus de resultaten kunnen niet worden gegeneraliseerd naar deze specifieke risicogroep.

Het doel van deze studie is om prospectief de werkzaamheid en veiligheid te evalueren van de behandeling van graad I, II en III inwendige aambeien met polidocanolschuim bij patiënten met cirrose.