Polidocanolskum ved hemorrhoidal sykdom hos pasienter med levercirrhose

Hemorrhoidal sykdom (HD) er et vanlig helseproblem som rammer opptil 38,9 % av den voksne befolkningen. Til tross for at det er en godartet tilstand, påvirker tilknyttede symptomer som blødning, smerte, prolaps, hevelse, kløe og slim tilsmussing betydelig på pasientens livskvalitet. HD er også et vanlig funn hos opptil 36 % av cirrhotiske pasienter, da hemorrhoidal plexus er et mulig sted for portosystemisk venøs anastomose. Til tross for at portalhypertensjon ikke øker prevalensen av hemoroider, kan forhøyet portalvenetrykk, med et ikke så sjeldent bidrag av koagulopati, resultere i massiv, livstruende hemorroideblødning, i motsetning til normalbefolkningen. Dessuten er indre HD-blødninger den hyppigst identifiserte årsaken til blødning med opphav i den nedre mage-tarmkanalen blant cirrhotiske pasienter med alvorlig hematochezi.

HD-behandling kan grupperes i konservativ (kosthold, livsstilsendringer, avføringsmidler, betennelsesdempende medikamenter, flebotonikk), kontorbasert (skleroterapi, ligering, fotokoagulasjon, laserfotokoagulasjon, blant annet) og kirurgisk (hemoroidektomi, hemorroidektomi). Valget av terapi bør være orientert av Golighers klassifisering, eller en symptomskåre som Rørviks Hemorrhoidal Disease Symptom Score (HDSS).

Cirrotiske pasienter representerer en gruppe ofte neglisjert i kliniske studier, så lite er kjent om den optimale behandlingen for HS disse pasientene. Kirurgisk behandling med stiftet hemorrhoidopeksi har blitt beskrevet hos cirrhotiske pasienter som en gjennomførbar og sikker tilnærming, men med opptil 46,7 % av prosedyrene komplisert med postoperativ stiftelinjeblødning, selv om alle av dem klarte seg med konservativ behandling uten reoperasjon eller død. Nylig sammenlignet Ashraf et al hemorroidektomi utført ved bruk av gummibåndligering (RBL) med konvensjonell hemorroidektomi hos 40 randomiserte pasienter med leversykdom og diagnostisert med grad I, II eller III HD. Intraoperativt blodtap var lavere i RBL-gruppen (1,2 ± 1,6 ml vs 22,2 ± 6,58 ml, p=0,001), samt operasjonstid (9,00 ± 2,449 min vs 24,100 ± 3,669 min, p=0,001). Det er viktig at postoperative smerter (35 % vs 100 %, p=0,001), blødninger (15 % vs 45 %, p=0,022) og urinretensjon (20 % vs 55 %, p=0,011) var lavere i RBL-gruppen. med tidspunkt for sykehusopphold (8,6 ± 2,54 timer vs 60,65 ± 41,93, p=0,002) og tidspunkt for sårheling (16,85 ± 1,87 dager vs 31,00 ± 3,57 dager, p=0,003).

Med tanke på den høye frekvensen av kirurgiske komplikasjoner hos cirrhotiske pasienter, tyder disse resultatene på at kontorbasert behandling kan være den foretrukne behandlingen for cirrhotiske pasienter med HD grad I til III. Awad et al, sammenlignet effekten av endoskopisk injeksjonsskleroterapi (EIS) med RBL i behandlingen av blødende indre hemorroider hos 120 voksne pasienter med levercirrhose. Begge teknikkene var svært effektive i kontroll av blødning med lav reblødningshyppighet [10 % i EBL-gruppen og 13,33 % i EIS-gruppen] og tilbakefall [20 % i EBL-gruppen og 20 % i EIS-gruppen]; også, EBL hadde signifikant mindre smerte og høyere pasienttilfredshet enn EIS. Imidlertid har disse forfatterne brukt flytende skleroserende midler (enten etanolaminoleat 5 % eller N-butylcyanoakrylat). En fersk portugisisk studie av Fernandes et al har evaluert effektiviteten og sikkerheten til et skleroserende middel, polidocanol, skuminjeksjon hos 2000 påfølgende pasienter med prolapsende hemoroider (grad II/III/IV). Denne teknikken viste høy effekt (98 %) og tolerabilitet (92 % med mild/ingen smerte) med bare 0,7 % av alvorlige komplikasjoner (større blødninger n=3; urinretensjon n=4; infeksjon/suppurasjon som krever kirurgi n=2 ). I denne kohorten var 210 pasienter (10,5 %) under antikoagulasjon eller dobbel antiplate-behandling), og bare 2 av disse pasientene hadde klinisk signifikant blødning. Forfatterne konkluderer med at polidocanolskum bør brukes som førstelinjebehandling av de fleste hemoroidepasienter, inkludert de som er under antikoagulasjon og blodplatehemmende behandling. Likevel ble ingen cirrhotiske pasienter inkludert, så resultatene kan ikke generaliseres til denne spesielle høyrisikogruppen.

Målet med denne studien er å prospektivt evaluere effektiviteten og sikkerheten ved behandling av grad I, II og III intern hemorroidesykdom med polidocanolskum hos cirrhotiske pasienter.