Essai de traitement par neurostimulation et recherche des causes des symptômes moteurs fonctionnels : une étude pilote (TONICS)

Cette étude est un essai pilote qui visera à déterminer si la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) est un traitement efficace, toléré et sûr du trouble neurologique fonctionnel (FND) et à faire une enquête préliminaire sur les prédicteurs de la réponse au TMS et les mécanismes d'action potentiels. .

Cet essai sera une «étude randomisée, à deux bras, en double aveugle et à bras parallèles». Randomisé signifie que les patients seront répartis au hasard dans des groupes de traitement « actifs » ou « inactifs » - cela est fait pour minimiser les chances que les caractéristiques des groupes soient différentes et influencent la réponse aux différents traitements. Le double aveugle signifie que les patients ne sauront pas à quel groupe ils ont été affectés et que les évaluateurs de la réponse au traitement seront en aveugle, ce qui contribuera à réduire le « biais » du chercheur dans l'évaluation de la réponse. Parallèle signifie que les groupes de traitement se produiront côte à côte et que les patients ne recevront qu'un seul des traitements pendant l'essai - contrairement à une conception « croisée » où les patients recevront les deux. Cependant, après l'essai, si un patient a reçu le traitement « inactif », il se verra proposer le traitement « actif » si, après examen par le clinicien, ce traitement est jugé approprié par le clinicien.

L'intervention « active » est la TMS supra-seuil qui est soi-disant au-dessus du seuil nécessaire pour stimuler le cortex moteur primaire, la zone du cerveau connue sous le nom de « M1 » qui, lorsqu'elle est stimulée, entraîne la contraction des muscles des membres et peut donc faire un mouvement d'un membre faible que le patient ne pourrait autrement pas bouger. Cette étude postule que c'est la stimulation d'un membre paralysé entraînant le mouvement qui est la composante active du traitement, car elle permet aux patients de réapprendre et de retrouver un mouvement normal, tout en apportant la preuve de la possibilité d'un retour de la fonction.

Un bras de contrôle « inactif » est utilisé dans cette étude car il s'agit de la méthode standard pour montrer si, et dans quelle mesure, toute réponse à l'intervention « active » pourrait être due au hasard. Les chercheurs utiliseront des TMS sous-seuil, donc de vrais TMS qui stimuleront le cortex moteur mais ne suffiront pas à créer une contraction musculaire des membres faibles. Ceci est différent des autres options pour le bras de contrôle, telles que le TMS «fictif» où aucune impulsion TMS réelle n'est délivrée. De tels dispositifs factices procurent une sensation similaire au cuir chevelu et sont conçus pour ressembler aux «vrais» dispositifs TMS. Il est donc difficile, voire impossible, pour le patient de savoir s'il recevait un traitement réel ou factice. Cela sera également livré au même endroit (cortex moteur primaire, c'est-à-dire. 'M1'). Le protocole TMS réel sous-seuil a été sélectionné sur la base que l'intervention de contrôle idéale ne devrait différer du traitement actif qu'en termes d'ingrédient actif putatif (induction de mouvement du membre) pour maximiser l'insu. L'emplacement et le nombre d'impulsions ont été définis de la même manière que le traitement actif. L'intensité de la stimulation sera nécessairement moindre, mais se traduira toujours par un stimulus ressenti par le sujet pour maximiser les chances de succès de l'aveuglement.

Il est important et nécessaire que les détails de ce que les deux bras impliqueront restent vagues dans la fiche d'information, en particulier que le bras actif provoquera une contraction des muscles des membres et que le bras inactif ne le fera pas, afin de maximiser les chances de succès de l'aveuglement des participants. Il existe un véritable équilibre entre ces deux bras proposés car, à ce jour, rien ne prouve que les effets rapportés de la SMT dans la série de cas publiée soient autre chose qu'un placebo. Le seul ECR de faisabilité publié n'a trouvé aucune augmentation significative des évaluations subjectives de la force par rapport au placebo.

L'utilisation d'évaluations en aveugle de certaines mesures évaluées par des cliniciens et l'utilisation de résultats évalués par les patients (y compris la mesure de résultat principale) réduiront les « effets du chercheur » et le « préjugé du chercheur », tout comme l'utilisation de l'unité d'essais cliniques locale (KCL) ( CTU) système de base de données. Pendant l'essai, tout changement dans d'autres traitements sera soigneusement documenté au début du traitement et lors de toutes les évaluations ultérieures. Aucune tentative ne sera faite pour les standardiser ou les équilibrer entre les bras autres que la randomisation, mais les effets de ceux-ci et d'autres changements pertinents (par ex. d'autres paramètres cliniques tels que les scores d'anxiété et de dépression) pour voir s'ils influent sur les résultats.

Calendrier

Le projet de recherche prendra environ 12 mois pour terminer après l'approbation éthique. Les enquêteurs visent à randomiser 60 patients dans l'un des bras de traitement. Les enquêteurs prévoient pouvoir recruter à un rythme d'environ 3 par semaine, prenant donc 20 semaines (5 mois) pour terminer le recrutement. Cela peut être arrondi jusqu'à 7 mois pour permettre un recrutement initial lent pendant la mise en place des voies de recrutement et pour d'éventuels retards initiaux dans le démarrage des premiers patients en raison de l'organisation de moments mutuellement convenus pour le consentement, l'évaluation et la première séance de traitement. Chaque patient prendra ensuite 5 mois pour terminer l'étude, de sorte que les derniers patients termineront le suivi 12 mois après le recrutement du premier patient. Il n'y a pas d'analyses/rapports intermédiaires prévus.

Détails de l'étude

Recrutement

Cela proviendra de milieux hospitaliers et ambulatoires à Londres.

Les services de neuropsychiatrie de King's Health Partners (KHP). KHP est un centre universitaire des sciences de la santé comprenant les fiducies de la Fondation du National Health Service (NHS) associées au King's College London (KCL) desservant directement 2 millions de patients dans le sud-est de Londres. KHP possède deux centres régionaux de neurosciences au King's College Hospital (KCH) et dans les fondations St.Thomas'/Guys Hospitals NHS. Le South London and Maudsley NHS Foundation Trust (SLaM) est le plus grand Trust de santé mentale du Royaume-Uni. Les 3 fiducies reçoivent de nombreuses références FND de la population locale mais aussi du sud-est de l'Angleterre et au-delà. Les évaluations se feront dans des salles privées des hôpitaux concernés ou de l'Institut de psychiatrie, de psychologie et de neurosciences (IoPPN - une faculté de KCL sur le campus de Denmark Hill à côté des hôpitaux KCH et Maudsley). Les traitements TMS se feront dans des salles de traitement spécialisées soit au KCH (département de neurophysiologie) ou à l'IoPPN (département d'études sur la psychose).

Les patients éligibles seront identifiés par l'équipe clinique impliquée dans leur prise en charge qui les informera de l'étude et leur remettra directement (en clinique ou dans le service) ou leur enverra par courrier, la fiche d'information sur l'étude et les invitera à entrer en contact avec un membre de l'équipe de recherche comme détaillé dans la fiche d'information. Si le patient est vu en face à face par le clinicien, celui-ci lui demandera s'il accepte que ses coordonnées soient transmises à l'équipe de recherche afin qu'il puisse le contacter directement par son mode de contact préféré (poste, téléphone ou e-mail). ). Si le patient reçoit une fiche d'information, il sera informé qu'il recevra un appel téléphonique faisant suite à la lettre dans les 2 semaines suivant sa réception pour savoir s'il est intéressé à participer, avec l'assurance qu'il n'y aura plus de contact de l'équipe de recherche s'ils ne souhaitent pas en savoir plus sur l'étude qu'ils peuvent transmettre à l'équipe de recherche lorsqu'ils sont appelés par téléphone (ou le faire au préalable en contactant l'équipe de recherche par courrier, e-mail ou téléphone)

60 patients sont largement considérés comme un échantillon standard pour une telle étude pilote.

Visites, évaluations et traitements des patients :

Le protocole complet du projet (joint à cette candidature) et les sections ultérieures de ce formulaire donnent tous les détails sur le calendrier des visites/flux potentiel des participants tout au long de l'étude, les formulaires/mesures d'évaluation et les spécifications techniques des traitements.

En résumé, 60 patients subiront un maximum de 5 visites sur le campus de Denmark Hill (avec une durée approximative de visite) :

Visite A - pour le dépistage +/- consentement (15 minutes) Visite B - pour le consentement (si ce n'est déjà fait) / évaluations de base (2 heures) Visite C - pour la 1ère séance de traitement + évaluations pré et post-traitement (2 heures) Visite D - pour la 2ème session de traitement + les évaluations pré et post-traitement (2 heures) Visite E - pour le 1er suivi (intérimaire) pour l'évaluation des résultats (1-2 heures) Visite F - pour la 2ème (finale) évaluation de suivi (1- 2 heures)

La visite A pourrait être effectuée par téléphone (et le consentement différé à la visite B) ou combiné avec la visite B en fonction des préférences du patient et des circonstances de recrutement. Les visites E et F pourront être effectuées à domicile ou par téléphone selon les besoins.

Le début du traitement (visite C) aura lieu au maximum 2 semaines après les évaluations de base (visite B) et la randomisation aura lieu immédiatement avant la première séance de traitement. Le 2e traitement (visite D) a lieu entre 4 et 20 jours après le 1er traitement (visite C). Les bilans de suivi (visites D et E) sont 1 et 3 mois après la 1ère séance de traitement (visite C).

Certaines évaluations, telles que celles portant sur des caractéristiques fixes (par ex. données démographiques) ou des détails historiques (par ex. antécédents médicaux, psychiatriques et de traitement) ne sera effectuée qu'une seule fois au départ. D'autres évaluations telles que les symptômes et d'autres caractéristiques variables seront effectuées en série. Voir le protocole pour tous les détails.

Les deux bras de traitement impliquaient de délivrer 120 impulsions simples de TMS avec une bobine circulaire au cortex moteur (M1), dont les 100 premières seront utilisées pour déterminer le seuil moteur (MT) mais ne généreront pas de contraction d'un muscle qui peut être vu ou ressenti par le patient. Pour le bras actif, les 20 dernières impulsions seront du « seuil supra-moteur » (120 % de MT) en ce sens qu'elles provoqueront une contraction palpable des muscles et un mouvement visible du membre faible confirmé par le patient. Pour le bras inactif, ces 20 dernières impulsions constitueront un « seuil sous-moteur » (80 % de la MT) qui ne provoquera pas de contraction palpable ou visible du membre faible. Aucune suggestion spécifique de récupération ne sera utilisée dans l'un ou l'autre bras au-delà de celle inhérente à un essai d'une nouvelle thérapie - c'est-à-dire qu'aucune "amélioration" de l'effet placebo ne sera utilisée.

À la fin du suivi final, les patients seront levés en aveugle et un débriefing complet sera donné par le PI. S'ils étaient dans le bras de traitement inactif, la possibilité de recevoir des séances de traitement actif sera discutée avec eux - et si le patient et le clinicien sont tous les deux d'accord, cela sera alors proposé au patient.