Испытание лечения нейростимуляцией и исследование причин функциональных двигательных симптомов: пилотное исследование (TONICS)

Это исследование является пилотным, целью которого является определить, является ли транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) эффективным, переносимым и безопасным методом лечения функционального неврологического расстройства (ФНР), а также провести предварительное исследование предикторов ответа на ТМС и потенциальных механизмов действия. .

Это исследование будет рандомизированным, двойным слепым, параллельным, с двумя группами. Рандомизированный означает, что пациенты будут распределены в «активные» или «неактивные» группы лечения случайным образом — это делается для того, чтобы свести к минимуму вероятность того, что характеристики групп будут разными и повлияют на реакцию на разные виды лечения. Двойной слепой режим означает, что пациенты не будут знать, к какой группе они были отнесены, а лица, проводящие оценку ответа на лечение, будут ослеплены, что поможет уменьшить «предвзятость» исследователя при оценке ответа. Параллельность означает, что группы лечения будут располагаться рядом друг с другом, и пациенты будут получать только одно лечение во время исследования, в отличие от «перекрестного» дизайна, когда пациенты получают оба. Однако после испытания, если пациент получил «неактивное» лечение, ему будет предложено «активное» лечение, если после рассмотрения клиницистом такое лечение будет сочтено клиницистом подходящим.

«Активное» вмешательство — это надпороговая ТМС, так называемая, поскольку она выше порога, необходимого для стимуляции первичной моторной коры, области мозга, известной как «M1», которая при стимуляции приводит к сокращению мышц конечностей и, следовательно, может сделать слабое движение конечности, которое в противном случае пациент не смог бы сделать. В этом исследовании постулируется, что именно стимуляция парализованной конечности, приводящая к движению, является активным компонентом лечения, поскольку позволяет пациентам заново учиться и заново испытывать нормальные движения, а также предоставляет доказательства возможности восстановления функции.

В этом исследовании используется «неактивная» контрольная группа, поскольку это стандартный способ показать, может ли и в какой степени любая реакция на «активное» вмешательство быть случайной. Исследователи будут использовать подпороговую ТМС, то есть настоящую ТМС, которая будет стимулировать моторную кору, но не будет достаточной для сокращения мышц слабых конечностей. Это отличается от других вариантов рычага управления, таких как «фиктивная» TMS, когда фактический импульс TMS не подается. Такие фиктивные устройства вызывают такое же ощущение на коже головы и спроектированы так, чтобы выглядеть так же, как «настоящие» устройства ТМС, поэтому пациенту трудно, а в идеале невозможно узнать, получали ли они реальное или фиктивное лечение. Это также будет доставлено в то же место (первичная моторная кора, т. «М1»). Подпороговый реальный протокол ТМС был выбран на том основании, что идеальное контрольное вмешательство должно отличаться от активного лечения только с точки зрения предполагаемого активного ингредиента (индукция движения конечности) для максимального ослепления. Местоположение и количество импульсов были установлены такими же, как при активном лечении. Интенсивность стимуляции обязательно будет меньше, но все же приведет к стимулу, который ощущается субъектом, чтобы максимизировать шансы на успешное ослепление.

Важно и обязательно то, что детали того, что будут задействованы две руки, остаются расплывчатыми в информационном листе, в частности, то, что активная рука вызовет сокращение мышц конечностей, а неактивная рука - нет, чтобы максимизировать шансы на успешное ослепление участников. Существует подлинное равновесие между этими двумя предложенными группами, потому что до сих пор нет доказательств того, что сообщаемые эффекты ТМС в опубликованных сериях случаев являются чем-то иным, чем плацебо. В одном опубликованном РКИ по осуществимости не было обнаружено значительного увеличения субъективных оценок силы по сравнению с плацебо.

Использование слепых оценок некоторых показателей, оцениваемых клиницистами, и использование исходов, оцениваемых пациентами (включая первичный критерий исхода), уменьшит «эффекты исследователя» и «предвзятость исследователя», как и использование местного (KCL) отдела клинических испытаний ( CTU) система баз данных. Во время исследования любые изменения в других методах лечения будут тщательно документироваться в начале лечения и при всех последующих оценках. Не будет предпринято никаких попыток стандартизировать их или сбалансировать между группами, кроме рандомизации, но последствия этих и других соответствующих изменений (например, другие клинические параметры, такие как показатели тревоги и депрессии), чтобы увидеть, влияют ли они на результаты.

Расписание

После этического одобрения исследовательский проект займет около 12 месяцев. Исследователи стремятся рандомизировать 60 пациентов в одну из групп лечения. Исследователи предполагают, что смогут набирать примерно 3 человека в неделю, поэтому для завершения набора потребуется 20 недель (5 месяцев). Этот срок можно округлить до 7 месяцев, чтобы обеспечить медленный первоначальный набор, пока не будут установлены пути набора, и возможные первоначальные задержки в начале приема первых пациентов из-за согласования взаимоудобного времени для согласования, оценки и первого сеанса лечения. Затем каждому пациенту потребуется 5 месяцев для завершения исследования, поэтому последние пациенты закончат последующее наблюдение через 12 месяцев после набора первого пациента. Нет запланированных промежуточных анализов/отчетов.

Детали исследования

Набор персонала

Это будет стационарное и амбулаторное лечение в Лондоне.

Нейропсихиатрические услуги King's Health Partners (KHP). KHP - это академический центр медицинских наук, в состав которого входят фонды Национальной службы здравоохранения (NHS), связанные с Королевским колледжем Лондона (KCL), непосредственно обслуживающие 2 миллиона пациентов на юго-востоке Лондона. KHP имеет два региональных центра неврологии в больнице Королевского колледжа (KCH) и фондах NHS больниц Сент-Томас / Гайс. Фонд NHS Южного Лондона и Модсли (SLaM) является крупнейшим фондом охраны психического здоровья в Великобритании. Все 3 фонда получают множество рекомендаций FND от местного населения, а также от юго-востока Англии и других регионов. Оценки будут проводиться в отдельных кабинетах соответствующих больниц или Института психиатрии, психологии и неврологии (IoPPN — факультет KCL в кампусе Дания-Хилл рядом с больницами KCH и Maudsley). Лечение ТМС будет проводиться в специализированных процедурных кабинетах либо в KCH (отделение нейрофизиологии), либо в IoPPN (отделение исследований психозов).

Подходящие пациенты будут определены клинической командой, занимающейся их лечением, которая проинформирует их об исследовании и либо передаст им непосредственно (в клинике или в отделении), либо отправит им по почте информационный лист об исследовании и пригласит их на участие. связаться с членом исследовательской группы, как указано в информационном листке. Если врач видит пациента лицом к лицу, он спросит, не хочет ли пациент, чтобы его данные были переданы исследовательской группе, чтобы они могли связаться с ним напрямую с помощью предпочитаемого им метода связи (почта, телефон или электронная почта). ). Если пациенту будет отправлен информационный лист, ему сообщат, что в течение 2 недель после получения письма ему позвонят по телефону, чтобы узнать, заинтересованы ли они в участии, с заверением, что дальнейшие контакты с исследовательская группа, если они не хотят узнать больше об исследовании, которое они могут сообщить исследовательской группе по телефону (или сделать это заранее, связавшись с исследовательской группой по почте, электронной почте или телефону)

60 пациентов считаются стандартной выборкой для такого пилотного исследования.

Посещения пациентов, оценки и лечение:

Полный протокол проекта (прилагается к настоящему заявлению) и более поздние разделы этой формы содержат полную информацию о сроках посещений/потенциального потока участников в рамках исследования, формах/мерах оценки и технических характеристиках лечения.

Таким образом, 60 пациентов пройдут не более 5 посещений кампуса Дании Хилл (с приблизительной продолжительностью посещения):

Визит A - для скрининга +/- согласия (15 минут) Визит B - для получения согласия (если это еще не сделано) / исходные оценки (2 часа) Визит C - для 1-го сеанса лечения + оценки до и после лечения (2 часа) Визит D - для 2-го лечебного сеанса + оценки до и после лечения (2 часа) Визит E - для 1-го (промежуточного) последующего наблюдения для оценки результатов (1-2 часа) Визит F - для 2-го (заключительного) последующего наблюдения (1-2 часа) 2 часа)

Визит А может быть проведен по телефону (с отсрочкой согласия до визита Б) или совмещен с визитом Б в соответствии с предпочтениями пациента и обстоятельствами набора. Визиты E и F могут проводиться на дому или по телефону по мере необходимости.

Начало лечения (посещение C) будет максимум через 2 недели после исходной оценки (посещение B), а рандомизация будет проводиться непосредственно перед первым сеансом лечения. 2-я обработка (посещение D) проводится через 4-20 дней после 1-й обработки (посещение C). Последующие оценки (посещения D и E) проводятся через 1 и 3 месяца после 1-го лечебного сеанса (посещение C).

Некоторые оценки, например, охватывающие фиксированные характеристики (например, демографические данные) или исторические данные (например, медицинский, психиатрический и лечебный анамнез) будут выполняться только один раз на исходном уровне. Другие оценки, такие как симптомы и другие изменчивые характеристики, будут выполняться последовательно. Подробную информацию см. в протоколе.

Обе группы лечения включали доставку 120 одиночных импульсов ТМС с помощью круглой катушки в моторную кору (M1), первые 100 из которых будут использоваться для определения моторного порога (МТ), но не вызывают подергивания какой-либо мышцы, которые можно увидеть или почувствовать. пациентом. Для активной руки последние 20 импульсов будут «супрамоторным порогом» (120% MT), поскольку они вызовут ощутимое сокращение мышц и видимое движение слабой конечности, которое подтверждается пациентом. Для неактивной руки эти последние 20 импульсов будут «субмоторным порогом» (80% МТ), который не вызовет пальпируемого или видимого сокращения слабой конечности. Никакое конкретное предложение о выздоровлении не будет использоваться ни в одной из групп, кроме тех, которые присущи испытанию новой терапии, т. е. не будет использоваться «усиление» эффекта плацебо.

В конце заключительного наблюдения пациенты будут раскрыты, и PI проведет полный отчет. Если они были в группе неактивного лечения, с ними будет обсуждаться возможность получения сеансов активного лечения - и, если пациент и клиницист согласны с этим, это будет предложено пациенту.