Zkouška neurostimulační léčby a vyšetřování příčin funkčních motorických příznaků: pilotní studie (TONICS)

Tato studie je pilotní studií, jejímž cílem je zjistit, zda je transkraniální magnetická stimulace (TMS) účinnou, tolerovanou a bezpečnou léčbou funkční neurologické poruchy (FND) a provést předběžné vyšetření prediktorů odpovědi na TMS a potenciálních mechanismů účinku. .

Tato studie bude „randomizovaná, dvouramenná, dvojitě zaslepená, paralelní studie. Randomizovaný znamená, že pacienti budou náhodně rozděleni do „aktivních“ nebo „neaktivních“ léčebných skupin – to se provádí za účelem minimalizace pravděpodobnosti, že charakteristiky skupin budou odlišné a ovlivní odpověď na různé způsoby léčby. Dvojité zaslepení znamená, že pacienti nebudou vědět, do které skupiny byli zařazeni, a hodnotitelé odpovědi na léčbu budou zaslepeni, což pomůže snížit „zaujatost“ výzkumníků při hodnocení odpovědi. Paralelní znamená, že léčebné skupiny se budou vyskytovat vedle sebe a pacienti budou mít během studie pouze jednu léčbu – na rozdíl od „křížového“ designu, kde pacienti dostanou obě. Pokud však po skončení studie pacient podstoupil „neaktivní“ léčbu, bude mu nabídnuta „aktivní“ léčba, pokud po přezkoumání lékařem bude taková léčba považována za vhodnou.

„Aktivní“ intervence je nadprahový TMS, který je takzvaný nad prahem potřebným ke stimulaci primární motorické kůry, oblasti mozku známé jako „M1“, která při stimulaci vede ke kontrakci svalů končetin a může proto provést slabý pohyb končetiny, kterou by pacient jinak nemohl pohnout. Tato studie předpokládá, že aktivní složkou léčby je stimulace ochrnuté končetiny vedoucí k pohybu, protože umožňuje pacientům znovu se naučit a znovu zažít normální pohyb a také poskytuje důkaz o možnosti návratu funkce.

V této studii se používá „neaktivní“ kontrolní rameno, protože jde o standardní způsob, jak ukázat, zda a do jaké míry může být jakákoli reakce na „aktivní“ zásah způsobena náhodou. Vyšetřovatelé budou používat podprahový TMS, tedy skutečný TMS, který bude stimulovat motorickou kůru, ale nebude stačit k vytvoření svalové kontrakce slabých končetin. To se liší od jiných možností pro ovládací rameno, jako je „falešný“ TMS, kde není vydán žádný skutečný pulz TMS. Taková falešná zařízení přinášejí podobný vjem do pokožky hlavy a jsou navržena tak, aby vypadala stejně jako „skutečná“ zařízení TMS, takže je pro pacienta těžké a v ideálním případě nemožné zjistit, zda dostává skutečnou nebo falešnou léčbu. To bude také doručeno na stejné místo (primární motorická kůra, tzn. 'M1'). Podprahový protokol reálného TMS byl vybrán na základě toho, že ideální kontrolní zásah by se měl od aktivní léčby lišit pouze z hlediska domnělé aktivní složky“ (vyvolání pohybu končetiny), aby se maximalizovalo oslepení. Umístění a počet pulzů byly nastaveny stejně jako aktivní léčba. Intenzita stimulace bude nutně menší, ale stále bude mít za následek stimul, který subjekt pociťuje, aby se maximalizovaly šance na úspěšné oslepení.

Důležité a nutně je, že podrobnosti o tom, co budou obě paže zahrnovat, jsou v informačním listu vágní, zejména to, že aktivní paže způsobí kontrakci svalů končetin a neaktivní paže ne, aby se maximalizovaly šance na úspěšné oslepení účastníků. Mezi těmito dvěma navrhovanými rameny existuje skutečná rovnováha, protože zatím neexistuje žádný důkaz, že hlášené účinky TMS v publikované sérii případů jsou něco jiného než placebo. Jedna publikovaná RCT proveditelnosti nezjistila žádné významné zvýšení subjektivních hodnocení síly ve srovnání s placebem.

Použití zaslepených hodnocení některých opatření hodnocených klinikem a použití výsledků hodnocených pacientem (včetně primární míry výsledku) sníží „účinky výzkumníků“ a „předpojatost výzkumných pracovníků“, stejně jako použití místní jednotky (KCL) klinických studií ( ČVUT) databázový systém. Během studie budou veškeré změny v jiných léčebných postupech pečlivě zdokumentovány na začátku léčby a při všech následných hodnoceních. Nebude učiněn žádný pokus o jejich standardizaci nebo o jejich vyvážení mezi rameny, kromě randomizace, ale jejich účinků a dalších souvisejících změn (např. jiné klinické parametry, jako je skóre úzkosti a deprese), aby se zjistilo, zda zprostředkovávají výsledky.

Jízdní řád

Dokončení výzkumného projektu bude po etickém schválení trvat přibližně 12 měsíců. Cílem vyšetřovatelů je randomizovat 60 pacientů do jednoho z léčebných ramen. Vyšetřovatelé předpokládají, že budou schopni nabírat přibližně 3 za týden, takže dokončení náboru bude trvat 20 týdnů (5 měsíců). Toto může být zaokrouhleno až na 7 měsíců, aby se umožnilo pomalé počáteční nábory, zatímco jsou nastaveny cesty náboru, a možná počáteční zpoždění při zahájení léčby prvních pacientů kvůli domluvě vzájemně vyhovujících časů pro souhlas, posouzení a první ošetření. Každému pacientovi pak bude trvat 5 měsíců, než dokončí studii, takže poslední pacienti dokončí sledování 12 měsíců po náboru prvního pacienta. Nejsou plánované žádné průběžné analýzy/zprávy.

Podrobnosti ke studiu

Nábor

To bude z lůžkových a ambulantních zařízení v Londýně.

Neuropsychiatrické služby King's Health Partners (KHP). KHP je Academic Health Sciences Center zahrnující nadační fondy National Health Service (NHS) spojené s King's College London (KCL), které přímo slouží 2 milionům pacientů v jihovýchodním Londýně. KHP má dvě regionální neurovědní centra v King's College Hospital (KCH) a St.Thomas'/Guys Hospitals nadační fondy NHS. South London and Maudsley NHS Foundation Trust (SLaM) je největší britský fond pro duševní zdraví. Všechny 3 trusty dostávají mnoho doporučení FND od místní populace, ale také z jihovýchodní Anglie a mimo ni. Hodnocení bude probíhat v soukromých místnostech příslušných nemocnic nebo Institutu psychiatrie, psychologie a neurověd (IoPPN - fakulta KCL v kampusu Denmark Hill vedle nemocnic KCH a Maudsley). Léčba TMS bude probíhat ve specializovaných léčebnách buď na KCH (oddělení neurofyziologie) nebo IoPPN (oddělení studií psychóz).

Vhodné pacienty identifikuje klinický tým zapojený do jejich péče, který je o studii informuje a buď jim předá přímo (na klinice nebo na oddělení) nebo jim zašle poštou informační list o studii a pozve je, aby kontaktujte člena výzkumného týmu, jak je podrobně uvedeno v informačním listu. Pokud pacienta uvidí lékař tváří v tvář, zeptá se ho, zda je ochoten předat jeho údaje výzkumnému týmu, aby jej mohl kontaktovat přímo preferovanou metodou kontaktu (poštou, telefonem nebo e-mailem). ). Pokud je pacientovi zaslán informační list, bude mu sděleno, že do 2 týdnů od obdržení dopisu obdrží telefonický hovor, aby se zeptal, zda má zájem se zúčastnit, s ujištěním, že ho již nebude kontaktovat. výzkumný tým, pokud si nepřejí zjistit více o studii, kterou mohou výzkumnému týmu sdělit, když ho zavolají telefonicky (nebo to udělají předem kontaktováním výzkumného týmu e-mailem, e-mailem nebo telefonicky)

60 pacientů je široce považováno za standardní vzorek pro takovou pilotní studii.

Návštěvy pacientů, vyšetření a ošetření:

Úplný protokol projektu (přiložený k této žádosti) a pozdější části tohoto formuláře poskytují úplné podrobnosti o načasování návštěv/možného toku účastníků studií, hodnotících formulářích/opatřeních a technických specifikacích léčby.

V souhrnu 60 pacientů podstoupí maximálně 5 návštěv v kampusu Denmark Hill (s přibližnou délkou návštěvy):

Návštěva A - pro screening +/- souhlas (15 minut) Návštěva B - pro souhlas (pokud ještě nebylo provedeno) / základní hodnocení (2 hodiny) Návštěva C - pro 1. ošetření + hodnocení před a po ošetření (2 hodiny) Návštěva D - pro 2. ošetření + hodnocení před a po ošetření (2 hodiny) Návštěva E - pro 1. (průběžnou) kontrolu za účelem hodnocení výsledku (1-2 hodiny) Návštěva F - pro 2. (konečné) následné hodnocení (1- 2 hodiny)

Návštěva A by mohla být provedena telefonicky (a souhlas s návštěvou B odložen) nebo v kombinaci s návštěvou B, aby to vyhovovalo preferencím pacienta a okolnostem náboru. Návštěvy E a F mohou být podle potřeby prováděny jako návštěvy doma nebo telefonicky.

Zahájení léčby (návštěva C) bude maximálně 2 týdny po základním hodnocení (návštěva B) a randomizace proběhne bezprostředně před prvním léčebným sezením. 2. ošetření (návštěva D) je mezi 4-20 dny po 1. ošetření (návštěva C). Následná hodnocení (návštěvy D a E) jsou 1 a 3 měsíce po 1. léčebném sezení (návštěva C).

Některá hodnocení, jako jsou ta, která se týkají pevných charakteristik (např. demografické údaje) nebo historické podrobnosti (např. lékařská, psychiatrická a léčebná anamnéza) bude na začátku provedena pouze jednou. Další hodnocení, jako jsou symptomy a další proměnlivé charakteristiky, budou prováděna sériově. Úplné podrobnosti viz protokol.

Obě léčebná ramena zahrnovala dodání 120 jednotlivých pulzů TMS pomocí kruhové cívky do motorické kůry (M1), z nichž prvních 100 bude použito k určení motorického prahu (MT), ale nebude generovat záškuby jakéhokoli svalu, které lze vidět nebo cítit. pacientem. U aktivní paže bude posledních 20 pulzů „supramotorickým prahem“ (120 % MT), protože způsobí hmatatelné stažení svalů a viditelný pohyb slabé končetiny, který pacient potvrdí. Pro neaktivní paži bude těchto posledních 20 pulzů „sub-motorickým prahem“ (80 % MT), který nezpůsobí hmatatelné nebo viditelné stažení slabé končetiny. V žádném rameni nebude použit žádný konkrétní návrh na zotavení kromě toho, co je vlastní ve zkoušce nové terapie – tj. nebude použito žádné „zesílení“ placebo efektu.

Na konci závěrečné kontroly budou pacienti odslepeni a PI podá kompletní rozbor. Pokud byli v rameni s neaktivní léčbou, bude s nimi prodiskutována možnost absolvovat sezení aktivní léčby – a pokud se pacient i lékař dohodnou, že to naznačuje, bude pacientovi nabídnuta.